台大醫院-結核病照護與感染管制措施-醫師繼續教育

台大醫院-結核病照護與感染管制措施-醫師繼續教育(台大醫院教育訓練管理系統)

位置: 總院-結核病照護與感染管制措施 > 測驗(結核病照護與感染管制措施)

有效期間: 2013-01-01 00:00 ~

滿分: 100 (及格: 80)

成績: 100 分   (成績列入記錄, 及格)

O 1. 建議經通報為結核病人,且有開立抗結核藥物治療者,需加入都治計畫DOTS(短程直接觀察治療法),以有效降低治療失敗、個案復發的機率,和預防多重抗藥結核。

1. 正確

2. 不正確

O 2. 有關 開放性肺結核病人 接受手術之處理原則,下列敘述何者正確? (複選)

1. 儘量是當日該手術房的最後一台

2. 病房至手術室過程中,請病人戴外科口罩,並避免誘發病人咳嗽

3. 陪同人員或醫護人員應配戴N95口罩

4. 應在空調開啟的狀態下淨空30分鐘後再接下台刀

O 3. 疑似開放性肺結核之病人應如何於24小時內完成三套痰液耐酸性染色試驗? (複選)

1. 立即收集一套

2. 每隔1小時再收集一套

3. 隔日清晨收集第二套

4. 隔日另一時間的再收集第三套

O 4. 開放性肺結核通常藉由何種傳染途徑散播? (複選)

1. 空氣傳染

2. 飛沫傳染

3. 血液傳染

4. 用過的食器傳染

O 5. 通常肺結核病人需接受多久的有效抗結核藥物治療,方可大幅降低其傳染力?

1. 一週

2. 二週

3. 三週

4. 一個月

O 6. 有關處於可傳染期肺結核病患之醫院接觸者定義為何? (複選)

1. 接觸時間一天8小時以上且未佩戴N95 口罩以上等級防護裝備者

2. 接觸時間累計40小時以上且未佩戴N95 口罩以上等級防護裝備者

3. 包含醫療照護工作人員

4. 包含同病室的其他病人、家屬

O 7. 開放性肺結核病人於住院期間,如需離開負壓隔離室接受檢查,應至少戴何種口罩?

1. 棉布口罩

2. 外科口罩

3. 高效過濾口罩(N95口罩)

O 8. 如需陪同 開放性肺結核病人 離開負壓隔離室接受檢查,工作人員應至少戴何種口罩?

1. 棉布口罩

2. 外科口罩

3. 活性碳口罩

4. 高效過濾口罩(N95口罩)

O 9. 為疑似或確定為開放性肺結核病人安排檢查時,應注意哪些原則來決定病人檢查時間?

1. 病人治療情形

2. 是否可配戴口罩

3. 以上皆是

4. 以上皆非

O 10. 何種方式可以找出最具有傳染力的肺結核病人?

1. 照胸部X光

2. 驗痰液

3. 抽血檢查

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位置: 總院-結核病照護與感染管制措施 > 課程說明

課程名稱 總院-結核病照護與感染管制措施
屬性 內訓課程 / 線上課程
類別 3.2結核病防治
開課單位 感染控制中心
承辦人 ifc (感控課程管理員, 信箱: ifc@ntuh.gov.tw, 電話: 63081 63026)
講師
報名日期 2013-01-01 ~ (無需簽核)
開課日期 2013-01-01 ~
時數 1 (小時)
課程認證申請 公務人員終身學習時數 (已審查 / 通過 / 認證時數: 1)
報名費用 0
開課預算 0
開課成本 0
人數限制 無限制
報名人數 12340

課程內容

項次 類型 標題 期限 通過條件

結核病照護與感染管制措施

結核病照護與感染管制措施

結核病照護與感染管制措施

列印

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補充資料:衛生福利部 疾病管制署 提供

結核病

結核病是由結核桿菌所引起的疾病,是一全球性的慢性傳染病,在未開發及開發中國家尤其盛行。在臺灣一年四季都有病例,男性發生率比女性高,老年人發生率比年輕人高。

結 核菌是一種好氧性的抗酸性細菌,進入人體後,不會立即產生反應,大約95%的病患第一次感染結核桿菌時,會因為身體免疫力所以不會直接發病(稱為潛伏結核 感染),但是日後可能因為再次感染而發病,只有5%的病患第一次感染結核桿菌時,結核桿菌會透過血液與淋巴液造成肺結核或肺外結核(例如結核性腦膜炎)。

疾病總覽

南投縣南投縣台中市台中市台北市台北市台南市台南市台東縣台東縣嘉義市嘉義市嘉義縣嘉義縣基隆市基隆市宜蘭縣宜蘭縣屏東縣屏東縣彰化縣彰化縣新北市新北市新竹市新竹市新竹縣新竹縣桃園市桃園市澎湖縣澎湖縣花蓮縣花蓮縣苗栗縣苗栗縣連江縣連江縣金門縣金門縣雲林縣雲林縣高雄市高雄市0 – 01 – 56 – 5051 – 500> 501● 全台灣屏東縣:288 人全國結核病本國籍地理分佈(2016年01週-2016年27週)

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結核病

疾病概述

結核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性 傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病,但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險, 只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染 (Exogenous reinfection)而發病。

結核病可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

若 給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、 胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。

(一)皮膚結核菌素試驗(Tuberculin test,簡稱T.T.)

結 核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象;人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接 種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性;結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗,沒有接種過卡介苗的人,如果T.T.是陽性,則表示曾受到結核菌的感染,但值得注意的是一 些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,當其罹患肺結核時,T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現 無反應之情況。

關於結核菌素測驗反應判讀,請詳見結核病防治工作手冊第六章:結核病接觸者檢查

(二)細菌學檢查

結 核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象。痰細菌 學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細 菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上;而同樣是塗片陰性,培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具 統計學意義,所以痰塗片陽性的病人,傳染性最高,是最優先治療管理的對象。

(三)胸部X光檢查

當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。

致病原

結核菌,學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀,長約 1~10μm,寬約 0.2~0.6μm。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli)。結核菌的分裂速度很慢,大約 20~30 小時分裂一次,不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。

流行病學

(一)結核病目前仍普遍存在於全世界,以發生率而 言,男性比女性高,老年人比年輕人高,社會階層低的比社會階層高的高。臺灣20歲以上成年人在1993年的X光診斷肺結核盛行率為0.65%,依據 2002年健保結核病就醫資料推估,20歲以上人口結核病盛行率為0.11%,近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢,且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標 準(20歲以上人口盛行率0.14%)。一般而言,在盛行率低的已開發國家,如歐美各國,其結核病的發生大部分是內因性的(endogenous),即由 舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來;反之,在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示,和一個開放性(傳染性)肺結核病人親密接觸的家人,大約 有30%的機率會受到感染。初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為5~10%,其中約有一半是在感 染後的前5年發病,而以第1年的危險性最大。

(二)臺灣病例概況(因結核病係慢性傳染病,病例資料分析以每年9月30日下載之資料為分析基準)

臺灣於2011、2012及2013年確定病例分別有12,634、12,338及11,528例,每十萬人口確定病例數分別為54.5、53.0及49.4例,死亡病例數分別為638、626及609例。

2013年確定病例之流行病學分布如下:

1、性別:男女性比為2.3:1.0。

2、年齡:以65歲以上為多,佔53%。

3、月份:一年四季均有病例發生,無特別集中季節之趨勢。

4、地區:以每十萬人口確定病例發生率分析,臺灣東部較西部高,南部較北部高。

傳染窩

主要以人對人的傳染為主,少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病,但目前已很少見。

傳染方式

結核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染 (Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫核(Droplet nuclei)傳染等學說,而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些 飛沫在塵埃中,乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中,直徑小於5 μ的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞,造成感染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞,強調即使離開感染源甚遠,也可能受到感染,不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生,因為結核菌很不容易到達肺 的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染,但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者,常常發生在親近的人,或居住在同房 屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染。直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核,再擴散至身體其他器官,但 目前幾乎沒有這種情況發生。

潛伏期

潛伏期(Incubation period)

一般而言,從受到感染到初發病灶出現,或對結核菌素測驗呈現有意義反應,大約須4~12週;而從感染後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。無論如何,一旦受到感染,終其一生均可能為一潛在發病源。

可傳染期(Period of communicability)

理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

感受性及抵抗力

結核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達 1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應(host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以 初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。

在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至於其他易罹患結核的高危險群包括(一)糖尿病(二)肺塵症(三)接受過胃切除手術(四)營養不良(五)長期服用免疫抑制劑如類固醇(六)免疫機能不全者(七)山地鄉居民。

預防方法

一、預防方法

(一)教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法,以便能早期診斷與治療。

(二)改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

(三)普及醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。

(四)加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。

(五)卡介苗的接種

接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病(progressive primary tuberculosis),目前我國卡介苗接種的政策是:

    1.出生滿5個月接種(建議接種時間為出生滿5-8個月)

    2.長住高發生率地區或即將前往結核病高盛行國家,可建議家屬考慮提早接種卡介苗。

臨床症狀

結核 病的臨床表現千變萬化,初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀,且症狀過程緩慢,時好時壞,甚至於侵犯之器官不限於肺部,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨 骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等使診斷更加困難;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,但肺外結核的發生率遠比肺結核來得 低。在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病(即潛伏結核感染),但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在 初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故 只能作為診斷上的參考之用。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現,加上放射線學之變化,最後再以實驗室檢驗加以證實,才算完整。因此如有疑似結核病之症狀 (如咳嗽超過兩週),宜儘速就醫。

傳染病防治工作手冊

結核病( 2013-07-24)

資料來源: 疫情中心

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結核病(Tuberculosis)

一、疾病概述(Disease description)

結 核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而 未發病,但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核 性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。

結核病可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

若 給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、 胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。

(一)皮膚結核菌素試驗(Tuberculin test,簡稱T.T.)

結 核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象;人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接 種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性;結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗,沒有接種過卡介苗的人,如果T.T.是陽性,則表示曾受到結核菌的感染,但值得注意的是一 些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,當其罹患肺結核時,T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現 無反應之情況。

關於結核菌素測驗反應判讀,請詳見結核病防治工作手冊第六章:結核病接觸者檢查

(二)細菌學檢查

結 核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象。痰細菌 學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細 菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上;而同樣是塗片陰性,培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具 統計學意義,所以痰塗片陽性的病人,傳染性最高,是最優先治療管理的對象。

(三)胸部X光檢查

當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。

二、致病原(Infectious agent)

結 核菌,學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀,長約 1~10μm,寬約 0.2~0.6μm。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli)。結核菌的分裂速度很慢,大約 20~30 小時分裂一次,不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。

三、流行病學(Epidemiology)

(一) 結核病目前仍普遍存在於全世界,以發生率而言,男性比女性高,老年人比年輕人高,社會階層低的比社會階層高的高。臺灣20歲以上成年人在1993年的X光 診斷肺結核盛行率為0.65%,依據2002年健保結核病就醫資料推估,20歲以上人口結核病盛行率為0.11%,近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢,且已 低於世界衛生組織結核病達到控制的標準(20歲以上人口盛行率0.14%)。一般而言,在盛行率低的已開發國家,如歐美各國,其結核病的發生大部分是內因 性的(endogenous),即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來;反之,在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示,和一個傳染性肺結核 病人親密接觸的家人,大約有30%的機率會受到感染。初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為 5~10%,其中約有一半是在感染後的前5年發病,而以第1年的危險性最大。

四、傳染窩(Reservoir)

主要以人對人的傳染為主,少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病,但目前已很少見。

五、傳染方式(Mode of transmission)

結 核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染(Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫核(Droplet nuclei)傳染等學說,而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些 飛沫在塵埃中,乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中,直徑小於5 μ的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺泡,造成感染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞,強調即使離開感染源甚遠,也可能受到感染,不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生,因為結核菌很不容易到達肺 的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染,但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者,常常發生在親近的人,或居住在同房 屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染。直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核,再擴散至身體其他器官,但 目前幾乎沒有這種情況發生。

六、潛伏期(Incubation period)

一般而言,從受到感染到初發病灶出現,或對結核菌素測驗呈現有意義反應,大約須4~12週;而從感染後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。無論如何,一旦受到感染,終其一生均可能為一潛在發病源。

七、可傳染期(Period of communicability)

理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)

結 核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應(host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以 初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。

在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至於其他易罹患結核的高危險群包括:

(一)糖尿病

(二)肺塵症

(三)接受過胃切除手術

(四)營養不良

(五)長期服用免疫抑制劑如類固醇

(六)免疫機能不全者

(七)山地鄉居民。

九、病例定義(Case definition):詳見「台灣定傳染病病例定義」

十、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)

有關結核病檢體採檢送驗事項,請參考「防疫檢體採檢手冊」第三版。

結核病檢體分為痰液及菌株兩種,相關檢體採檢送驗事項摘要如下:

(一)痰液

為得到正確的檢驗結果,檢體採檢包裝及運送應注意:

初次驗痰應於未服藥前採檢。

每次採檢收集痰檢體3-5 mL。

裝檢體之第一層容器為50 mL無菌、不滲漏離心管,容器外壁上註明個案資料,例如姓名、採檢日期及條碼Bar-code。

應收集至少三套痰液檢體,其中至少有1次為清晨第1口痰檢體。

檢體與送驗單分別以夾鏈袋包裝(避免污染),並儘速低溫(4-8℃)送達指定實驗室(自採檢次日起至實驗室收件日最遲不得超過3日)。

檢體運送包裝以三層包裝為原則。

(二)菌株檢體

菌株檢體與送驗單分別以夾鏈袋包裝,檢體使用「專用檢體容器」三層包裝,並使用「專用運送箱」於低溫(4-8℃)下,儘速運送。

十一、防疫措施(Measures of control)

(一)預防方法

1、教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法,以便能早期診斷與治療。

2、改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

3、普及醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,疑似病人及接觸者之檢查、治療或住院。

4、加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。

5、卡介苗的接種(附件一、二)

接 種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性 初發性結核病(progressive primary tuberculosis),故最遲應在1歲之內完成卡介苗接種,目前我國卡介苗接種的政策是:

(1)新生兒

正常出生24小時後,體重2,500公克以上之新生兒均可接種;早產兒可在體重達到標準後,經醫師檢查認為接種無虞時,給予接種。

(2)1歲以內嬰兒

於出生未曾接種者,可於各衛生所、慢性病防治所或醫療院所定期門診直接接種 (指未有結核接觸史的情況下,否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。

(3)一歲以上之學齡前兒童

嬰 兒期如未接種卡介苗,經結核菌素測驗反應陰性(硬結<10 mm)者給予接種;反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之13歲(含)以上家屬照胸部X光檢查,未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外,需一併進行結核菌素測驗及臨床評估。該 兒童如有呼吸道症狀,應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。(指未有結核接觸史的情況下,否則請依接觸者追蹤標準辦理)。

(4)國小一年級學童

甲、 未接種過卡介苗者先作結核菌素測驗,反應陰性(硬結<10 mm)者接種卡介苗,反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之13歲以上家屬照胸部X光檢查,未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外,需一併進行結核菌素測驗及臨床評估,且應轉介 小兒科臨床評估。

乙、已有卡介苗接種紀錄者不需處理。

(5)接種卡介苗三個月後若無任何痕跡,可做結核菌素測驗,反應陰性時再接種卡介苗一次。

(6)卡介苗接種前注意事項:

(a.)禁忌:急性熱病、發燒、皮膚病、嚴重濕疹、免疫機能不全、麻疹及水痘感染及其復原期。

(b.)下列情況請先經醫師評估診察確定後,再行決定是否接種:

1. 疑似結核病人及疑似被結核菌感染者,勿直接接種卡介苗。

2. 早產兒或體重在2500公克以下之新生兒。惟出生半年內如體重已達2500公克,經醫師診察確定可接種者不在此限。

3. 慢性疾病:如氣喘、肝臟病、心臟病、腎臟病等。

4.詢問有無免疫機能不全家族史或其他特殊狀況。

(二)病人、接觸者及周遭環境之處理

1、病例通報:

(1)通報定義

醫 師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗,只要懷疑為疑似結核個案即進行通報,個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義(已完成確診前置作 業)或未符合定義個案;有「有痰塗片陽性」或「痰培養陽性」或「典型病理報告」者即屬符合定義個案,未符合定義個案即令尚未用藥,亦須收案管理。

(2)通報時限

甲、傳染病防治法第三十九條第一項及第二項規定:

醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體,發現傳染病或疑似傳染病時,應立即採行必要之感染控制措施,並報告當地主管機關。第一類、第二類傳染病,應於二十四小時內完成;第三類傳染病應於一週內完成,必要時,中央主管機關得調整之。

乙、傳染病防治法第四十條規定:

醫師以外醫事人員執行業務,發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時,應即報告醫師或依第三十九條第二項規定報告當地主管機關。醫事機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員,依前項或第三十九條規定辦理。

2、個案登記建檔:

(1)凡經通報之個案均需縣市衛生局辦理登記。

(2)書面通報案件

衛生局接獲醫療院所之傳染病個案報告單後,應於1日內(不含例假日)由網際網路登入疾病管制署網站(www.cdc.gov.tw),點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」,插卡並登錄密碼後,點選「登記作業」,依報告單內容登錄個案資料,完成登記作業。

(3)網路通報案件

衛生局應每日由網際網路登入疾病管制署網站(www.cdc.gov.tw),點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」,插卡並登錄密碼後,點選「登記作業」,查看業經醫療院所網路通報、等待登記之本縣市案件,立即辦理登記作業。

(4)衛生局完成登記作業後,系統自動即時送出總編號。

(5)縣市衛生局接獲醫院結核病個案通報於辦理登記時,應詳實登錄相關資訊,如:個案居住地等,不可擅自更改。即使確知醫院通報之居住地有誤,亦應待登記收案後,循工作手冊規範執行遷出入作業。

(6)重開案管理

甲、醫療院所書面通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔,衛生局辦理登記作業時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期:

(a.)如為管理中個案,不需再建檔。

(b.)如為曾列管目前已銷案之個案,衛生局應洽通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後,將傳染病個案報告單送疾病管制署該管分局辦理重開案作業。

乙、醫療院所網路通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔,於通報時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期:

(a.)如為管理中個案,不需再通報。

(b.)如為曾列管目前已銷案之個案,應由通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後,填具傳染病個案報告單,以書面通報方式向衛生局通報,由衛生局審核後送疾病管制署該管分局辦理重開案作業。

丙、疾病管制署該管分局收到重開案通報時,應詳細審查資料,如符合以下情況之個案以重開案登記:

(a.)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案,曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒,本次因痰塗片或培養陽性被通報者。

(b.)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案,因a.治癒或完成治療、b.排除診斷、c.轉出、d.行蹤不明(已於2007年列為不得銷案項目)、e.副作用(已於2002年列為不得銷案項目)等管理結果銷案,再度被通報者。

丁、 已銷案未滿二年擬辦理重開之個案,本次通報之初次查痰,若未符合結核病診治指引第三版第二章「痰塗片陽性肺結核」中(1)至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或 (2)至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者,衛生局應檢具相關資料送疾病管制署該管分局結核病診療諮詢小組,經審查通過後始可由疾病管制 署該管分局執行重開案作業,應於二週內完成審查登記。惟前次銷案日距此次重開日未滿三個月之個案,應取消前次銷案紀錄繼續列管,不予重開案。

3、收案

完成登記之個案,均應由通報當地衛生所收案管理。如通報地址非現住地,收案後移現住地續管,但屬遊民、軍人等情況之個案,依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。

4、病人管理及護理指導(由衛生所公共衛生護士負責)(附件三、四)

(1)指導對象:包括個案本人、照顧者及共同居住者。

(2)指導方式:

甲、指導方式以家庭訪視為主,上班或特殊情況之個案得以門診指導或電話訪問取代。

乙、每次指導應將日期及內容記錄於護理紀錄內。

(3)指導頻度:

甲、疑似個案:

(甲)第1個月:收案時家訪1次,1個月內擇期再訪1次。

(乙)第2個月至銷案:不設訪視頻度,必須於3個月內完成確診作業或排除診斷 ;3個月內未完成確診作業或排除診斷者,依非DOT個案之痰塗片及培養陰性確診個案訪視頻度追蹤管理個案。

乙、DOT個案

(甲)第1個月:收案時家訪(或到院訪視)1次,1個月內擇期再訪1次。

(乙)第2個月至銷案:每1至2個月家訪1次。

丙、非DOT個案或中斷DOT個案

(甲)痰塗片或培養陽性確診結核病個案:

第1個月:收案時家訪(或到院訪視)1次,1個月內擇期再訪3次。

第2個月至銷案:每2星期家訪1次。

(乙)痰塗片及培養陰性確診個案

第1個月:收案時家訪1次,1個月內擇期再訪1次。

第2個月至銷案:每1個月家訪1次。

痰塗片陰性等待痰培養結果期間,暫時以本項訪視頻度及方式進行。如痰培養結果確定為陽性或陽轉時其後續管理之訪視頻度及方式改採陽性確診個案之方式進行。

(4)指導內容:

指導內容包括就醫相關、日常生活注意事項及接觸者檢查三大項,視個案及主要照顧者之接受程度,決定內容深淺。依因材施教之原則,評量個案之認知及行為,綜合個案的問題,作適當的護理指導處理。

在收案管理之後,首先要瞭解個案的診斷條件為何,因為個案符合診斷定義與否,將決定與病人溝通的說法,也決定後續是否立即辦理接觸者檢查。

其次要注意的是個案是否用藥,無論個案是否符合診斷定義,只要使用結核藥物,應注意是否規則服藥、嚴密監控副作用的發生,務使病人在治療第一個月的黃金時期,養成規則服藥的習慣,降低傳染性,減少副作用造成傷害的可能性。

針 對用藥中的個案,每次訪視時,都應注意個案驗痰結果、藥敏試驗結果及所服用的抗結核藥物種類劑量,一定要檢視個案的藥袋或處方箋,並觀察個案精神狀態,是 否疲倦、眼球是否變黃、視力是否模糊等等。以及不具傷害性的反應有噁心、胃部不適、腹脹、食慾不振、尿液變成橘紅色、關節酸疼、手腳麻木等。

應 即時取得個案最新治療方式,俾能獲得正確的分類。例如:治療中的個案已改為失落再治或失敗再治、多重抗藥病人、慢性傳染性病人等,經疾病管制署該管分局 「結核病診療諮詢小組」會議核可後,疾病管制署該管分局應即將其治療方式重新歸類。(參考本手冊第二章「結核病的治療及副作用處理」或結核病診治指引之結 核病的治療)

甲、第一次收案指導內容:

(甲)核對及詢問個案基本資料,如年齡、性別、體重、戶籍地、身分別、職業、可聯絡家屬姓名、電話,教育程度、經濟狀況、宗教信仰、就醫動機、其他疾病、主要照顧者等。

(乙)了解治療情形,如服藥種類劑量、服藥情況等。

(丙)第一次訪視時應格外注意個案的診斷,如個案是尚未用藥的疑似個案,應向個案主動說明:「您是疑似個案,醫師尚未確定診斷,防疫單位所有措施僅為協助病人儘早確診」以避免引起爭執。

(丁)了解醫病關係是否良好,如有無固定醫師、是否了解結核病。

(戊)了解迴診間隔時間、能否按時就醫。

(己)了解家庭狀況、家屬支持度、社會經濟狀況需求。

(庚)了解心理調適情形。

乙、就醫相關:

(甲)告知個案及主要照顧者,按規服藥之重要性及未治療之後果。

(乙)觀察個案服藥情況,並實際核對領藥日期及剩藥數量,指導藥品適當保存,了解是否按時按量服藥;如未按時按量服藥應查明原因。不按規服藥及出現副作用時應記錄並指導儘速就醫。

(丙)協助使用針劑治療之個案提供針劑施打資源。可參考疾病管制署網http://www.cdc.gov.tw/public/data/841116233871.xls

(丁)告知個案應依醫囑時間複查(迴診並接受驗痰及Ⅹ光檢查),以了解治療情況。如個案尚未接受初次驗痰或就診醫院無法提供驗痰,應安排儘速驗痰。

(戊)個案治療中應注意追蹤事項

(a). 服藥順服性

(b). 驗痰

i. 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止;病人於完治時,應再安排驗痰,至少應符合世界衛生組織第2、5個月及完治時各2套驗痰的標準。

ii.肺外結核診斷應盡量收集各種檢體並施行耐酸性染色及結核菌培養。

(c)視力、辨色力檢查:使用ethambutol病人,應按月檢查視力及辨色力。

(d). 胸部Ⅹ光檢查(新病人及再治病人:第0、1、2月及完治時;多重抗藥病人:每6個月):所有肺結核新病人及再治病人,建議在治療前(第0個月)及治療中第 1、2個月及完治時追蹤胸部Ⅹ光;至於多重抗藥病人則建議每6個月追蹤胸部Ⅹ光,作為藥物治療反應的參考。另肺外結核個案在管理過程中應進行胸部X光追蹤 檢查,以排除合併肺結核的可能性。

丙、日常生活注意事項

(甲)協助個案及家人了解結核病傳染途徑、治療及預防方法。

(乙)協助養成良好衛生習慣以減少傳染機會,指導痰的處理方式,如:吐在衛生紙裡再丟入抽水馬桶沖掉、或吐在衛生紙裡燒掉。

(丙)了解個案居家環境衛生,並給予指導。

(丁)指導於傳染期間,應盡量勿出入公共場所或搭乘大眾交通工具,不得已必須外出時,應配戴口罩。因其他疾病原因就醫時,應主動告知醫師結核病情形。

(戊)給予個案心理支持。

丁、接觸者檢查:收集確診個案接觸者身分資料並開立接觸者就醫轉介單、督促檢查,以早期發現,早期治療。

5、隔離

鼓勵傳染性(痰陽性)結核病人若於客觀環境許可下,在發病後2週內住進負壓隔離病房,避免傳染給其他健康之人,病人只要依醫囑按時服藥2週後傳染力即降得很低;另如果為不合作之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。

6、結核病接觸者檢查(附件六、七)

(1) 對象

指標個案確診後才執行接觸者檢查,接觸者檢查對象如下:

甲、 與指標個案共同居住者。

乙、 與指標個案一天內接觸8 小時以上之接觸者。

丙、 其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理。

(2) 檢查時間及方式(請參閱附件列表PDF檔案對照表)

甲、 通則:

(甲) 於指標個案確診後1個月內,完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查。

(乙) 所有接觸者均進行胸部X光檢查,惟如半年內曾照胸部X光,並能提出診斷正常之證明者,可不必再作第一次檢查(如出現結核病疑似異常症狀,仍須隨時進行檢查),但該次檢查資料應登錄於疾管局之中央傳染病追蹤管理系統。

(丙) 接觸者如為孕婦,若可取得痰檢體,應先行查痰,如有咳嗽症狀者,由臨床醫師視情況決定是否安排胸部X光檢查,如有追蹤必要可於產後再行安排胸部X光檢查。

乙、 依指標個案傳染力及接觸者年齡有不同程度的接觸者檢查需求:

(甲) 指標個案為痰塗片或痰培養陽性或胸部X光有空洞之確診結核病個案:

a. 接觸者年齡13歲(含)以上:於指標個案確診1個月內和第12個月,至少各進行一次接觸者胸部X光檢查。

b. 接觸者年齡未滿13歲者:於指標個案確診1個月內除了進行胸部X光檢查外,需一併進行結核菌素測驗。

a) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部X光檢查正常者,則必須再追蹤第12個月之胸部X光檢查。

b) 如第一次結核菌素測驗陰性,於第3個月時再做第二次結核菌素測驗。

c) 如同時符合以下二個條件:「指標個案於確診時即已按規服藥」以及「接觸者第一次和第二次結核菌素測驗陰性」,則第12個月不需作胸部X光追蹤檢查。

(乙) 指標個案為痰塗片及培養皆為陰性且胸部X光無空洞之確診結核病個案:

a. 接觸者年齡13歲(含)以上:於指標個案確診1個月內進行接觸者胸部X光檢查。

b. 接觸者年齡未滿13歲者:

a) 於指標個案確診1個月內進行胸部X光檢查和一次的結核菌素測驗。

b) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部X光檢查正常者,則必須再追蹤第12個月之胸部X光檢查。

(丙) 指標個案為單純肺外結核者:其接觸者不論年齡於指標個案確診1個月內進行第一次胸部X光追蹤檢查,結果如為正常者則第12個月不需再進行複查。

(丁) 當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核(MDRTB)個案時,自被通報MDRTB日1個月內,其接觸者應再次完成胸部X光檢查,日後每隔半年進行乙次追蹤檢查,且持續追蹤2年。

(戊) 慢性傳染性肺結核個案接觸者,則每年應進行追蹤複查一次。

(3) 檢查地點

甲、 結核菌素測驗:

至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查,惟有些醫療院所收取前揭測驗之成本與健保之差額,為減輕個案檢查費用負擔,建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀。

乙、 胸部X光檢查:

(甲) 持TB接觸者就醫轉介單至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專,感專或結核專科門診就醫檢查,其部分負擔之費用由疾病管制署支付。

(乙) 30人以上團體可連繫疾病管制署該管分局,協調日程派X光巡迴車到學校檢查。如無法於短期內排定日程或30 人以下及特殊狀況則由疾病管制署該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介。

7、治療方法(各類結核病人之治療處方請參閱附件列表PDF檔案)

目 前的結核藥物非常有效,雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間,但是只要能夠規則服藥,原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下 來。因此勤於訪視個案,嚴密監控個案的治療情形,確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下,是保護其他人不受感染最重要的原則。

8、潛伏結核感染之治療(Treatment of latent tuberculosis infection , LTBI)

潛 伏結核感染(Latent tuberculosis infection ,LTBI)之治療是進一步根除結核病的重要策略。台灣是結核病中高負擔國家,當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續改善、進步, 此時,選擇性的潛伏結核感染之治療(Targeted LTBI treatment)可作為輔助策略。

根 據結核菌的感染機制,一健康人受到結核菌感染後,通常並不會立即發生結核病之症狀,而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(endogenous reactivation),一般人受到感染後一生中約有5-10%機會發病,感染後,一年內的發病機率最高,隨著時間的進程,發病機率則會遞減。諸多國 際間之研究結果亦顯示,與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童,則終其一生的發病機率高達17%,較成人接觸者發病機率的5%高。本國對接觸者之追蹤資料亦 顯示,愈年幼之接觸者,感染後之發病機率愈高,尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示,若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療,則其後會轉為個案者多在前2年內發生,而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此 外,HIV陽性者受到結核菌感染後,發病機率亦較一般族群高很多,每年約有10%的發病機會。在受到感染後到發病前的這一段期間(即潛伏結核感染期, LTBI),體內潛伏存活的結核菌數量並不多,若施予潛伏結核感染之治療,則可有效減少日後發病的機會。

(4) 實施對象:

依 感染後發病機會高、服藥順從度高、藥物成本及服藥安全性高等層面考量,逐步擴大納入執行之對象。目前以傳染性肺結核病確診個案(痰塗片或痰培養陽性或胸部 X光有空洞)之未滿13歲接觸者,並須經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評估通過者,為政策推動對象(請參閱附件列表PDF檔案)。

惟接觸者之年齡如果大於13歲(含),但經合作醫師評估仍須進行潛伏結核感染之治療者,亦可納入。參加之對象應提供LTBI就診手冊,俾減免部分負擔費用,且應於關懷員每日之直接觀察治療(DOPT)下服藥。

接觸之指標個案如為單純肺外結核個案(胸部X光正常且痰抹片及痰培養均為陰性)或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者則不納入,除非發現該接觸者另有接觸到符合上開條件之個案。

(5) 可能接觸之結核菌具isoniazid 感受性或藥物感受性未知時,建議使用isoniazid 10 mg/kg (最高劑量300 mg),每日服用一次,持續9個月。可能接觸之結核菌具isoniazid 抗藥性時,不建議潛伏感染治療。

(三)都治策略

為了提昇結核病的防治績效,同時也為了解決抗藥性的問題,保護重要的結核藥物(特別指RIF),世界衛生組織建議各國推行DOTS(都治)策略,希望能夠發現70%痰塗片陽性結核病患,並且治癒其中85%的病患。根據世界衛生組織的闡述,一個成功的都治策略包含五大要素:

1、政治的承諾:以確保持續性地提供足夠的資源,作為結核病防治所需。

2、良好品質的診斷:利用被動發現,配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。

3、良好品質的結核藥物,包括無間斷的結核藥物提供。

4、採用標準的短程化學療法,並在關懷員直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。

5、監督機制:從結核病患的治療成效(治療後的痰陰轉比率)到結核病防治策略的績效,都必須有實證的資料評估及世代分析。

(四)都治執行內容

1、住院都治病人出院後或者未住院而符合參加都治條件之結核病人,於居家治療期間,均應接受社區都治。由病人所屬管理單位之縣巿衛生局督導、協調轄下都治團隊(可由醫療院所、衛生所或慢性病防治所擔任),指派選任適合之都治關懷員進行社區都治。

2、關懷員觀察送藥方式:

(1)關懷員送藥到約定地點:由都治關懷員送藥到與病人約定好之地點,關懷目睹病人服藥。

(2)個案到點服藥:依病人意願,病人自行至都治站,於關懷員或者地段管理人員等目視下服藥。

(3)病人服用之抗結核藥物應妥適保存於都治站之專用藥物保存防潮櫃,且每位病人均應備有清楚之個案姓名、藥物、處方、管理人及領藥紀錄等。

(4)辦理關懷員之職前及在職訓練:每年均應依本局對於關懷員訓練之規定,辦理符合時數以上及相關課程之訓練。

3、 住院都治與社區都治之轉銜:住院都治者出院前(轉社區都治前)應由病人管理單位或者協調醫院所在地之衛生所指派地段管理人員到院訪視病人至少一次,如可 能,則與未來之社區關懷員共同前往,進行病人出院後回到社區執行都治簡介,並與醫院結核病個案管理專員進行病人回到社區之轉銜交接。

(五)結核病患納入都治(DOT)流程如下圖所示:(請參閱附件列表PDF檔案)

結核病患納入都治(DOT)流程簡圖

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結核病

結核病是由結核桿菌所引起的疾病,是一全球性的慢性傳染病,在未開發及開發中國家尤其盛行。在臺灣一年四季都有病例,男性發生率比女性高,老年人發生率比年輕人高。

結 核菌是一種好氧性的抗酸性細菌,進入人體後,不會立即產生反應,大約95%的病患第一次感染結核桿菌時,會因為身體免疫力所以不會直接發病(稱為潛伏結核 感染),但是日後可能因為再次感染而發病,只有5%的病患第一次感染結核桿菌時,結核桿菌會透過血液與淋巴液造成肺結核或肺外結核(例如結核性腦膜炎)。

南投縣南投縣台中市台中市台北市台北市台南市台南市台東縣台東縣嘉義市嘉義市嘉義縣嘉義縣基隆市基隆市宜蘭縣宜蘭縣屏東縣屏東縣彰化縣彰化縣新北市新北市新竹市新竹市新竹縣新竹縣桃園市桃園市澎湖縣澎湖縣花蓮縣花蓮縣苗栗縣苗栗縣連江縣連江縣金門縣金門縣雲林縣雲林縣高雄市高雄市0 – 01 – 56 – 5051 – 500> 501全國結核病本國籍地理分佈(2016年01週-2016年27週)

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傳播方式:

結核病的主要傳染途徑是飛沫與空氣傳染。主要是因為帶菌的結核病患者常在吐痰、咳嗽、講話、唱歌或大笑 時,產生帶有結核桿菌的飛沫,如果不小心吸入患者產生的飛沫,就有可能感染。結核病不會經由衣服或食器傳染。另如果飛沫黏在空氣中的小塵埃中,即使飛沫乾 燥後,飛沫殘核仍然可能造成感染,因此即使離開感染源甚遠,如果不小心吸入患者產生的飛沫殘核,仍然有可能感染,這就是所謂的空氣感染。結核病的傳染途徑 通常發生在與病患同住一室的家人或親近接觸的人,與病患的接觸時間長短、是否具有良好的通風環境,也是影響被傳染機會的重要因素。

潛伏期:

(一). 潛伏期(Incubation period)根據結核菌的感染機制,健康人受到結核菌感染後,通常並不會立即發生結核病之症狀,而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(Endogenous reactivation);受到感染後到發病前的這段期間(即稱潛伏結核感染期, LTBI),一般人受到感染後一生中約有510%機會發病,感染後,一年內的發病機率最高,隨著時間的進程,發病機率則會遞減。諸多國際間之研究結果亦顯示,與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童,則終其一生的發病機率高達17%,較成人接觸者發病機率的5%高。

潛伏結核感染(Latent tuberculosis infectionLTBI)者由於尚未發病,是不會傳染給旁人的,但在不久的將來,有相當高的可能性會發病,如能適時給予抗結核藥物治療,則可有效減少日後發病的機會。本國對接觸者之追蹤資料顯示,愈年幼之接觸者,感染後之發病機率愈高,尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示,若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療,則其後會轉為個案者多在前2年內發生,而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此外,HIV陽性者受到結核菌感染後,發病機率亦較一般族群高很多,每年約有10%的發病機會。現行的潛伏結核感染治療是感染者經由醫師評估後,給予isoniazid 9個月,配合公共衛生的管理即可降低發病的可能性。

(二). 可傳染期(Period of communicability)理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境陰暗潮濕因素、通 風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降 低其傳染力。

(三). 感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)結核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應 (Host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(Caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(Delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(Primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以 初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(Progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至 於其他易罹患結核的高危險群包括:

1.糖尿病、2.塵肺症、3.接受過胃切除手術、4.營養不良、5.長期服用免疫抑制劑如類固醇、6.免疫機能不全者、

7.末期腎臟病患者、8.山地鄉住民、9.老年族群。

發病症狀:

結核病的臨床表現千變萬化,初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀,且症狀過程緩慢,時好時壞,甚至於侵犯 之器官不限於肺部,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等使診斷更加困難;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為 結核性腦膜炎,但肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病(即潛伏結核感染),但會有終身再活化 (Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而 未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現, 故只能作為診斷上的參考之用。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現,加上放射線學之變化,最後再以實驗室檢驗加以證實,才算完整。因此如有疑似結核病之症狀 (如咳嗽超過兩週),宜儘速就醫。

預防方法:

預防方法:

(一). 認識疾病之傳染方式及可能的症狀,以便能早期就醫、早期診斷與治療。

(二). 改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

(三). 對於指標個案的密切接觸者,進行接觸者檢查,以發現未診斷的感染源及未發病的潛伏感染者,潛伏結核感染者由於尚未發病(感染不等於發病),是不會傳染給旁 人的。對於指標個案的密切接觸者,潛伏結核感染者經醫師評估後,進行預防性投藥及潛伏結核感染治療,是最佳的預防方式。

(). 卡介苗的接種:接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病(Progressive primary tuberculosis)。目前我國卡介苗接種的政策是:

* 出生滿5個月接種(建議接種時間為出生滿5-8個月)

* 長住高發生率地區或即將前往結核病高盛行國家,可建議家屬考慮提早接種卡介苗。

治療方法與就醫資訊:

(一). 目前診斷結核病方式,可藉由:

1. 細菌學檢查:結核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重 點對象(稱為傳染性結核病或開放性結核病)。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌 量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上。

2. 胸部X光檢查:當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據(稱非傳染性結核病或非開放性結核病)。

3. 病理切片:若為肺以外的器官產生結核病(統稱肺外結核),恐須透過手術進行切片,再由病理科經染色顯微鏡甚至分子生物的技術,進行診斷。經確診,若給予適 當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。

(二). 如何評估是否感染結核菌:

1. 結核菌素測驗(Tuberculin skin test,簡稱TST):結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質,結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象,最主要 是用於檢查潛伏感染,而非結核病。人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉 為陽性。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。一些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,或肺結核已發作時,TST有可能呈現陰性反應或 甚至出現無反應之情況,故TST只能當作診斷結核病之輔助工作。

2. 其他:如利用血液測試方法,測量患者對結核細菌的免疫反應。

(三).治療原則:

結 核病是個可治癒的疾病,同時在多種有效的抗結核藥物治療之下,按規服藥2週內即可大大的降低其傳染力,持續按規服藥至少6個月以上即可完全治癒,因此,如 有疑似結核病症狀(如:咳嗽超過兩週),應儘速就醫。而為避免治療中斷導致治療時間延長,建議患者皆應納入都治計畫。都治計畫:世界衛生組織強力推薦每一 位結核病個案均應實施直接觀察治療(Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS,台灣譯為「都治計畫」),由於抗結核的治療過程漫長,而且有部分人員因為自身體質等因素,可能會有治療過程不舒服感或副作用,藉由經過訓練的關 懷員執行「送藥到手、服藥入口、吞下再走」,關懷結核病個案服藥治療過程,有效降低個案抗藥性的產生,提高治癒的成功機率,重拾健康。

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台大醫院-消毒與滅菌-醫師繼續教育

台大醫院-消毒與滅菌-醫師繼續教育(台大醫院教育訓練管理系統)

有效期間: 2016-04-15 00:00 ~
可應考次數: 不限次數 (已應考次數: 0)
滿分: 100 (及格: 80)
成績: 100 分   (成績列入記錄, 及格)
O 1. 目前院內使用的漂白水為5%或6%,若要稀釋至0.05%或0.06%,應如何調配?
1. 1:1000
2. 1:50
3. 1:100
O 2. 有關無菌敷料、消毒液的使用規範,下列何者敘述錯誤?
1. 開封後的敷料當次未使用完畢,需封妥註明日期時間,24小時為限
2. 倒出使用的溶液有效期間為一個月
3. 以棉棒沾取之溶液與倒出使用之溶液,有效期限相同
O 3. 關於以PE袋進行器械包裝之注意事項,以下何者錯誤? (複選)
1. 滅菌效期寫在紙面上或塑膠面上均可
2. 剪刀、夾鉗類開口應打開
3. 包內試紙若太長,可剪半或對折使用
4. 若為雙重包裝者,包內試紙應放於最內層包內
O 4. 關於低溫電漿滅菌之敘述,何者正確? (複選)
1. 適用於精密儀器
2. 包裝物品須確實乾燥
3. 包裝材質禁忌:植物性纖維材質,包括紙類、棉布、PE管袋等包裝
O 5. 送消環氧乙烷氣體滅菌(EO)需要2天才能領回,原因為何? (複選)
1. 滅菌時間較長
2. 滅菌溫度:132-134℃
3. 需花12小時通氣
O 6. 無菌物品儲存應注意事項,何者錯誤?
1. 溫度<24℃、濕度<70%
2. 儲存處以密閉櫃優於開放架
3. 可置放於水槽旁邊
4. 使用無菌品之順序,應以先進先出為原則
O 7. 10%優碘或碘酒、70-75%(w/v)酒精,屬於何種層次之消毒劑?
1. 高層次
2. 中層次
3. 低層次
O 8. 手工清洗器械,下列敘述何者正確? (複選)
1. 盡快清洗,避免血漬凝固及形成生物膜
2. 刷洗時應使用鋼刷類的工具
3. 盡量拿至水面上刷洗,較容易清洗乾淨
4. 充分浸泡水溫應維持27-44℃
5. 浸泡時不需將關節打開、零件拆解

解說:
應於水面下刷洗以免噴濺
O 9. 醫療器材消毒與滅菌過程中,第一步驟也是最重要的步驟是?
1. 滅菌
2. 消毒
3. 包消
4. 清洗
O 10. 污物品使用後,在使用單位應如何清洗處理? (複選)
1. 去除血漬、體液
2. 移除膠帶、刀片、針頭
3. 布類及尖銳器械分開
4. 清潔/污染物品應有明顯區分及標示

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位置: 總院-消毒與滅菌 > 課程說明
課程名稱 總院-消毒與滅菌
屬性 內訓課程 / 線上課程
類別 3. 感染管制類
開課單位 感染控制中心
承辦人 ifc (感控課程管理員, 信箱: ifc@ntuh.gov.tw, 電話: 63081 63026)
講師
報名日期 2016-04-15 ~ (無需簽核)
開課日期 2016-04-15 ~
時數 1 (小時)
課程認證申請 公務人員終身學習時數 (已審查 / 通過 / 認證時數: 1)
報名費用 0
開課預算 0
開課成本 0
人數限制 無限制
報名人數 999
課程內容
項次 類型 標題 期限 通過條件
消毒與滅菌
消毒與滅菌
消毒與滅菌

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台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答2016.5

2016.5 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第5期 (vol.59 no.5)

http://www.skin168.net/2016/04/TMA-education.html

測驗題目:第59卷第5期【感染管制】測驗題

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1.

有關腸病毒(enterovirus)的病毒學,下列何者為非?
A. 為單股RNA病毒,屬於Picornaviridae。
B. 目前已經發現至少90多種腸病毒。
C. 腸病毒根據基因定序歸類為4種人型腸病毒(human enterovirus A-D);原來的71 型腸病毒屬B型人型腸病毒(human enterovirus B)。 您所選的答案
D. 病毒感染於熱天容易流行,大多發生於兒童。

2.

有關台灣地區腸病毒71型腦幹脊髓炎之流行病學,下列何者為非?
A. 腸病毒71型感染與併發重症均以未滿5歲為多。
B. 女性發生率高於男性。 您所選的答案
C. 2008-2009年台灣腸病毒71型大流行後的估計,未滿1歲嬰兒有2%曾罹患腸病毒71型感染。
D. 2008-2009年台灣腸病毒71型大流行後的估計,2歲的累積感染率上升至7%;3歲則有15%已感染過腸病毒71型。

3.

有關腸病毒(enterovirus)的病理機轉,下列何者為非?
A. 腸病毒71型可能經由周邊神經的樹突(dendrite),逆行進入中樞神經系統而引 起神經併發症。 您所選的答案
B. 發病過程中的病毒血症,無法排除病毒藉由血流進入中樞神經系統的可能性。
C. 併發重症者大多有腦幹腦炎(brain stem encephalitis),藉由神經性肺水腫 (neurogenic pulmonary edema)的機轉引起急性心肺衰竭。
D. 重症的發病過程很快速而可能在數小時至數天內死亡,重症病人的致死率為3-20%。

4.

MMR疫苗接種後懷孕怎麼辦,下列何者為非?
A. 女性接種後4週內應避免懷孕。但疫苗施打後4週內發現懷孕,應被視為中止 懷孕之適應症。 您所選的答案
B. MMR接種後,至少一個月內需避孕。
C. 若施打後,1個月~3個月內發現懷孕,也不需要因此流產。
D. 美國MMWR一篇追蹤研究報告,發現MMR接種後1個月內懷孕,也沒有出現新生兒畸形。

5.

幼兒常規疫苗接種中,卡介苗(BCG)的接種時機是出生後多久?
A. 一個月。
B. 二個月。
C. 三個月。
D. 五個月。 您所選的答案

測驗題目:第59卷第5期【專業課程】測驗題

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1.

自1990年以來化學法糞便潛血檢驗(gFOBT),在國際間被證實每年篩檢可顯著降低大腸癌的死亡率。於1999年在台灣啟動的大腸直腸癌篩檢計畫為何? 使用的篩檢工具又為何?
A. TAMCAS,化學法糞便潛血。
B. 整合式社區篩檢,化學法糞便潛血。
C. TAMCAS,糞便潛血反應及下消化道鋇劑攝影。
D. 整合式社區篩檢, 糞便潛血免疫法。 您所選的答案

2.

糞便免疫化學法檢查已證實可作為廣泛運用於50-74歲全國大腸直腸癌篩檢的工具,根據研究顯示,檢測值結果超過多少以上,則應建議進行大腸直腸鏡檢查?
A. 50 μgHb/g。
B. 20 μgHb/g。 您所選的答案
C. 10 μgHb/g。
D. 5 μgHb/g。

3.

有關個人化大腸直腸癌篩檢,以下何者正確?
A. 初段預防措施較次段預防措施重要。
B. 基因檢測最為重要。
C. 篩檢決策應綜合考量所有訊息。 您所選的答案
D. 篩檢效益較成本考量重要。

4.

甲狀腺最常見的惡性腫瘤為何?
A. 乳突癌。 您所選的答案
B. 濾炮癌。
C. 淋巴癌。
D. 未分化癌。

5.

關於以機器人輔助甲狀腺切除術或是內視鏡輔助甲狀腺切除術治療甲狀腺癌,以下何者為非。
A. 手術方式主要是將傳統甲狀腺手術的前頸傷口改在病人不明顯的部位。
B. 原本頸部的疤痕能隱藏起來,對於對頸部傷口有恐懼的病人尤其具有吸引力。
C. 理想的條件為確診的甲狀腺乳突癌小於2公分且無明顯周邊侵犯及淋巴結轉移。
D. 因為切口常在更遠處,需要更大範圍的剝離,一般可被視為微創手術。 您所選的答案

測驗題目:第59卷第5期【專業法規】測驗題

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1.

下列何者是「成癮性麻醉藥品」?
A. Morphine、opium。
B. Codeine。
C. Pethidine。
D. 以上皆是。 您所選的答案

2.

下列何者是《管制藥品管理條例》所稱的「管制藥品」?
A. 成癮性麻醉藥品。
B. 影響精神藥品。
C. 有加強管理必要之藥品。
D. 以上皆是。 您所選的答案

3.

下列何者可以調劑第四級管制藥品(安眠藥)?
A. 西醫師。
B. 藥劑生。
C. 藥師。
D. 以上皆可以調劑。 您所選的答案

4.

管制藥品專用處方箋、毒劇藥品處方箋的保存期限分別為幾年?
A. 五年、五年。 您所選的答案
B. 三年、五年。
C. 三年、三年。
D. 五年、三年。

5.

下列何者是《醫師法》中撤銷或廢止其醫師證書的規定?
A. 曾犯肅清煙毒條例或麻醉藥品管理條例之罪,經判刑確定。
B. 曾犯毒品危害防制條例之罪,經判刑確定。
C. 依法受廢止醫師證書處分。
D. 以上皆是。 您所選的答案

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台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答2016.4

台灣醫界雜誌 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答
選項參考解答,請參見:
http://www.skin168.net/2016/04/TMA-education.html

2016.4 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第4期 (vol.59 no.4)
https://skin168.wordpress.com/2016/04/18/2016-04-中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案/

2016.4 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第4期 (vol.59 no.4)
https://skin168.wordpress.com/2016/04/18/2016-04-中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案/
測驗題目:第59卷第4期【專業課程】測驗題

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1. 下列哪些藥物會引起PML(進行性多部腦白質病變)?
A. Rituximab。
B. Cyclophosphamide。
C. Natalizumab。
D. 以上皆是。 您所選的答案
2. 引起PML(進行性多部腦白質病變)的病毒為?
A. Polyoma-virus。 您所選的答案
B. Entero-virus。
C. Cosaki-virus。
D. 以上皆非。
3. 研究顯示泛自閉症真正診斷時間大約是3~4歲,但泛自閉症事實上在幾個月即可被診斷?
A. 18。 您所選的答案
B. 20。
C. 32。
D. 36。
4. 導致泛自閉症診斷年齡延後的可能原因有哪些?
A. 早期療育資源不充足。
B. 台灣文化傳統觀念。
C. 臨床不易診斷。
D. 以上皆是。 您所選的答案
5. 有關嬰幼兒自閉症特質篩檢表,以下何者為是?
A. 量表共分有三大層次,第一層次用以協助診斷,主要以自閉症核心症狀進行篩檢。
B. 第二層次為評估孩童共病,有四個向度。
C. 第三層次為評估孩童行為問題的挑戰情形,目的在於協助診斷之後給予介入措施的方針指引。
D. 以上皆是。 您所選的答案
第59卷第4期【專業課程】測驗題 參考答案 DAADD

 

測驗題目:第59卷第4期【專業法規】測驗題

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1. 立法委員提案修正《強制汽車責任保險法》第27條,係為排除下列何種給付被代位 求償?
A. 傷害醫療費用給付。 您所選的答案
B. 殘廢給付。
C. 死亡給付。
D. 以上皆非。
2. 現行汽車交通事故代位求償原則為何?
A. 具因果關係疾病。 您所選的答案
B. 不問因果關係的就醫紀錄。
C. A、B皆是。
D. 以上皆非。
3. 現行健保署行使強制汽車責任保險代位求償的請款模式由何決定?
A. 會議決議。 您所選的答案
B. 訴訟判決。
C. 雙方協調。
D. 以上皆是。
4. 根據健保署所提供之資料,民國94年至102年健保「其他代位求償」經訴訟獲償的 合計金額是多少?
A. 不足一千萬元。 您所選的答案
B. 超過一億元。
C. 超過十億元。
D. 超過二十億元。
5. 代位求償金額回到哪裡?
A. 健保總額。
B. 安全準備。 您所選的答案
C. A、B皆是。
D. 以上皆非。

第59卷第4期【專業法規】測驗題  參考答案 AAAAB
測驗題目:第59卷第4期【性別議題】測驗題

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1. 醫師每六年換照,至少需要多少性別議題學分的繼續教育?
A. 1學分。 您所選的答案
B. 2學分。
C. 4學分。
D. 6學分。
2. 申請性別議題講座師資,需從那個單位人才資料庫尋找,始可被認證?
A. 衛福部。
B. 教育部。 您所選的答案
C. 醫學會。
D. 國家婦女館。
3. 我覺得我是女生是屬於?
A. 生理性別(sex)。
B. 性別認同(gender)。 您所選的答案
C. 性別氣質(gender qualities)。
D. 性傾向(sexual orientation)。
4. 對性別不平等的現象沒有敏感度,看不到性別議題的存在。稱為?
A. 性冷感。
B. 性倒錯。
C. 性別盲。 您所選的答案
D. 弱氣受。
5. 女性因各種人為因素,而無法與男性同儕獲得公平競爭的機會。稱為?
A. 鯰魚效應。
B. 門檻效應。
C. 瓶頸效應。
D. 玻璃天花板效應。 您所選的答案

第59卷第4期【性別議題】測驗題  參考答案 ABBCD
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2016.3 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第3期
https://skin168.wordpress.com/2016/04/06/台灣醫界答案-通訊繼續教育解答-台灣醫界雜誌-2/

台灣醫界雜誌第59卷第3期(2016.2, vol.59 no.3)
2016年3月 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育
http://www.tma.tw/Magazine_EL/pword.asp

測驗題目:第59卷第3期【專業課程】測驗題

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1. 根據近幾年研究發現,下列何者錯誤?
A. 戀愛時只有靠肢體接觸才會使催產素升高。 您所選的答案
B. 催產素以鼻子吸入時可改善心情及人際關係。
C. 催產素可以提高彼此信任感。
D. 眼睛凝視可以刺激產生催產素。
2. 請問下列敘述何者錯誤?
A. 催產素可以改善自閉症。
B. 催產素需要在生理實體接觸時才能分泌,例如擁抱時。 您所選的答案
C. 催產素高低會影響行為。
D. 催產素對於社交活動的參與及表現有密切的關係。
3. 自體免疫疾病發生之基本原因,以下敘述何者正確?
A. 自體耐受性 (self-tolerance)機轉失去作用。
B. 自體-反應性淋巴細胞 (self-reactive lymphocytes)被活化。
C. A、B皆對。 您所選的答案
D. 以上皆非。
4. T細胞在到達周邊組織前是在何處接受教育?
A. 大腦。
B. 脊髓。
C. 脾臟。
D. 胸腺。 您所選的答案
5. Treg細胞會製造IL-10及TGF-β兩種細胞激素,其對於免疫反應呈現何種作用?
A. 刺激作用。
B. 抑制作用。 您所選的答案
C. 平衡作用。
D. 毫無作用。

第59卷第3期【專業課程】測驗題 參考答案 ABCDB


測驗題目:第59卷第3期【專業品質】測驗題

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1. 若有事實足以認定藥害之產生應由受害人、醫師或其他之人負其責任(13條第一款),則不給予藥害救濟,何者為非?
A. 受害人未經醫師處方擅自至藥局購買使用 allopurinol。
B. SJS發生之後,不遵醫囑自行出院,拒絕治療導致死亡。
C. 已明顯出現過敏症狀,適時停藥。 您所選的答案
D. 腎功能不良情況下劑量明顯偏高。
2. 國內外相關之醫學會與常用教科書亦不建議使用allopurinol於無症狀之高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia, AH) ,下列何者為非?
A. 大多數AH病人會發展成痛風。 您所選的答案
B. 雖然有文獻研究顯示AH是心血管疾病、高血壓、慢性腎臟病、代謝症候群的相關因子,但到目前為止,因果關係並未被確認,也沒有良好的證據顯示以藥品治療降低尿酸可以預防心血管、代謝性及腎臟疾病或減少死亡率。
C. AH之病人大部分是不需治療的。在考量allopurinol不良反應之機率與嚴重度,權衡利弊得失,一般而言,以allopurinol來治療AH在目前無法被認為是適當的。
D. 基於risk-benefit考量,目前仍不建議使用allopurinol於無症狀之高尿酸血症。
3. 針對無症狀高尿酸血症,降尿酸藥物的投予與否則未有全球一致的定論,何者正確?
A. 需要由醫師及病人依據病人個人發展為痛風的風險因子及相關疾病(如進行性慢性腎功能不全)情形,共同達成臨床決定。
B. 合併有HGPRT 酵素(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase)缺乏等經確定的基因異常。
C. 血液疾病或癌症將接受化學治療、或器官移植病人使用環孢靈造成尿酸值升高,否則通常不一定必須用藥物降低血尿酸。
D. 以上皆正確。 您所選的答案
4. 無症狀的高尿酸血症病人建議多久追蹤檢驗一次血尿酸值?
A. 三個月。
B. 六個月。 您所選的答案
C. 一年。
D. 二年。
5. 關於嚴重皮膚不良反應 (SCAR) ,何者為非?
A. 史蒂文生氏強生症候群/毒性表皮溶解症(Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis﹐SJS/TEN)。
B. 藥物敏感症候群(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, 簡稱DRESS)…等。
C. 初期可能有下列徵兆:喉嚨疼痛伴隨發燒情形、口腔/黏膜潰爛、皮膚紅疹、丘疹、廣泛性表皮脫落、眼睛癢、水泡、出血、黃疸、腹痛等。
D. 早發現並經適當處置,仍無法避免或降低嚴重皮膚不良反應之風險及嚴重度。 您所選的答案
6. 下列何者屬於《強制汽車責任保險法》保險給付項目?
A. 傷害醫療費用給付。
B. 殘廢給付。
C. 死亡給付。
D. 以上皆是。 您所選的答案
7. 下列何者屬於全民健康保險得代位求償的事故(事件)?
A. 汽車交通事故。
B. 公共安全事故。
C. 公害或食品中毒事件。
D. 以上皆是。 您所選的答案
8. 全民健康保險得代位求償所稱的「重大」係指同一事故或事件多少期限內使用多少金額以上的健保醫療給付?
A. 一個月、新臺幣十萬元以上。 您所選的答案
B. 一個月、新臺幣五萬元以上。
C. 二個月、新臺幣十萬元以上。
D. 二個月、新臺幣五萬元以上。
9. 就同一「公共安全事故」,經保險給付醫療費用總額在新臺幣多少以上者,保險人得代位求償?
A. 十萬元。
B. 五萬元。 您所選的答案
C. 沒有費用總額限制。
D. 以上皆非。
10. 民國83年健保法制定時的代位求償規定只限汽車交通事故,請問何年將之擴大至其他事故?
A. 民國84年。
B. 民國87年。
C. 民國94年。 您所選的答案
D. 民國100年。

第59卷第3期【專業品質】測驗題  參考答案 CADBD DDABC

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台灣醫界答案-通訊繼續教育解答-台灣醫界雜誌第59卷第1期(2016.1, vol.59 no.1)-中華民國醫師公會全國聯合會

台灣醫界雜誌第59卷第1期(2016.1, vol.59 no.1)

2016年1月 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答

選項參考解答,請參見:

http://www.skin168.net/2016/01/201601-TMA-education.html

https://dyelaser.wordpress.com/2016/01/21/台灣醫界答案-2016-01/

台灣醫界第59卷第1期答案

專業課程:
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測驗題目:第59卷第1期【專業課程】測驗題

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1. 台灣自發性氣胸的發生率,男與女的比率是?
A. 男女一樣多。
B. 女比男多。
C. 男比女多。 您所選的答案
D. 無法確定。
2. 台灣自發性氣胸的好發年齡?
A. 小於10歲。
B. 16至25歲。 您所選的答案
C. 26至35歲。
D. 36至45歲。
3. 台灣自發性氣胸發作的次數最常見是?
A. 1次。 您所選的答案
B. 2次。
C. 3次。
D. 4次以上。
4. 間質性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)的主要症狀與表現包括有?
A. 骨盆腔疼痛。
B. 頻尿/尿急。
C. 臨床表現為一種慢性疾病。
D. 以上皆是。 您所選的答案
5. 懷孕或哺乳的間質性膀胱炎女性,在選擇治療藥物時須考量那些因素?
A. 孕婦用藥安全等級。
B. 藥物是否會穿過胎盤。
C. 是否會分泌於母乳中。
D. 以上皆是。 您所選的答案

http://www.tma.tw/Magazine_EL/pword.asp
台灣醫界第59卷第1期答案

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測驗題目:第59卷第1期【專業品質】測驗題

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1. 新版「登革熱」病例通報定義為(刪除「出血性徵候」):突發發燒≧38℃並伴隨下列任二(含)項以上症狀,何者正確?
A. 頭痛/後眼窩痛/肌肉痛/關節痛/骨頭痛。
B. 出疹。
C. 白血球減少。
D. 以上皆是。 您所選的答案
2. 關於登革熱臨床症狀之自然病程,何者正確?
A. Febrile phase(第1-3天):脫水、高燒,在幼童可能引起神經學症狀和熱痙攣。
B. Critical phase(第4-6天):可能產生嚴重出血、休克、器官受損。
C. Recovery phase:(第7-10天)血容量過多 (因為在critical phase接受大量靜脈輸液,而進入recovery phase後輸液過量) 。
D. 以上皆正確。 您所選的答案
3. 關於登革熱Group B 具有以下特質的病人,需要安排住院,何者正確?
A. 有警示徵象,包括: 腹部疼痛及壓痛、持續性嘔吐、臨床上體液蓄積(腹水、胸水…)、黏膜出血、嗜睡/躁動不安、肝臟腫大超出肋骨下緣 2 公分、血比容增加伴隨血小板急速下降。
B. 有共病症 (如懷孕, 嬰幼兒, 老年人,肥胖, 糖尿病,高血壓)。
C. 心衰竭,腎衰竭,慢性溶血性疾病。
D. 以上皆正確。 您所選的答案
4. 關於登革熱治療之輸血的原則,何者不正確?
A. 當病程進入恢復期,病人也沒有出血現象,APTT 轉好,但血小板< 20,000/uL ,須輸血小板,繼續追蹤。 您所選的答案
B. 血小板< 20,000/ uL且無明顯全身性出血時,可以考量給予預防性血小板之輸注。
C. 若病人有較嚴重的全身性出血或發生DIC 時,雖然病人血小板 ≧ 20,000/ uL,可給與血小板之輸注。
D. 血小板低下但仍≧20,000/ uL:通常不需要輸血小板。
5. 關於登革熱病人出院的標準,何者不正確?
A. 未使用退燒藥物,≧24 小時未曾出現發燒。
B. 從休克狀態恢復至少已經2 天。
C. 血小板數> 20,000/uL。 您所選的答案
D. 沒有因肋膜積水或腹水而引起的呼吸窘迫。
6. 下列何者是社會保險?
A. 國民年金保險。
B. 全民健康保險。
C. 公教人員保險。
D. 以上皆是。 您所選的答案
7. 下列何者是國民年金保險的給付項目?
A. 老年。
B. 生育。
C. 死亡。
D. 以上皆是。 您所選的答案
8. 《全民健康保險法》所稱「補充保險費」係指下列何者?
A. 一般性補充保險費。
B. 薪資差額補充保險費。
C. A、B皆是。 您所選的答案
D. 以上皆非。
9. 全民健康保險的主管機關及保險人分別為下列何者?
A. 都是衛生福利部。
B. 衛生福利部、中央健康保險署。 您所選的答案
C. 都是中央健康保險署。
D. 以上皆非。
10. 下列何種社會保險與健保補充保險費的費基、費率相似?
A. 國民年金保險。
B. 公教人員保險。
C. 勞工保險。
D. 以上皆無相似。 您所選的答案

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參考資料:

  1. 台灣登革熱病例通報定義(2015 年5 月1 日起)
    登革熱:突發發燒≧38℃並伴隨下列任二(含)項以上症狀
    *頭痛/後眼窩痛/肌肉痛/關節痛/骨頭痛
    *出疹
    *白血球減少 (leukopenia)
    *噁心/嘔吐
    *血壓帶試驗陽性
    *任一警示徵象
    通報個案如有符合警示徵象或重症診斷條件,則於法定傳染病通報系統附加資訊填報。警示徵象包括:
    *腹部疼痛及壓痛
    *持續性嘔吐
    *臨床上體液蓄積(腹水、胸水…)
    *黏膜出血
    *嗜睡/躁動不安
    *肝臟腫大超出肋骨下緣2 公分
    *血比容增加伴隨血小板急速下降

    重症診斷條件包括:
    *嚴重血漿滲漏導致休克
    *嚴重血漿滲漏導致體液蓄積及呼吸窘迫
    *嚴重出血(由臨床醫師評估)
    *嚴重器官損傷
    (1)肝臟(GOT 或GPT≧1000 IU/L)
    (2)中樞神經系統:意識受損
    (3)心臟衰竭
    (4)其他

 

  1. 登革熱資訊:衛生福利部 疾病管制署提供

WHO Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009 ed., P.11.

疑似登革熱
居住於或曾至登革熱流行區
旅行,出現突發發燒並伴隨
以下任二(含)項以上:
-疼痛
-出疹
-白血球低下
-噁心/嘔吐
-血壓帶試驗陽性
-任一警示徵象
實驗室確診登革熱
(在沒有血漿滲漏時特別重要)

警示徵象*
-腹部疼痛及壓痛
-持續性嘔吐
-臨床上體液蓄積(腹水、胸水…..)
-黏膜出血
-嗜睡/躁動不安
-肝臟腫大超出肋骨下緣2公分
-實驗室檢查:血比容增加伴隨血小板急速下降
* 需嚴密監控及醫療介入

登革熱重症的診斷條件
1.嚴重血漿滲漏導致
-休克(登革休克症候群)
-體液蓄積及呼吸窘迫
2.嚴重出血(由臨床醫師評估)
3.嚴重器官損傷
-肝臟(GOT或GPT≧1000IU/L)
-中樞神經系統:意識受損
-心臟衰竭
-其他

 

世 界衛生組織在2009 年版登革熱病例分類中,依視有無「警示徵象」(如腹部疼痛及壓痛、持續性嘔吐、臨床上體液蓄積(腹水、胸水……)、黏膜出血、嗜睡/躁動不安、肝臟腫大超 出肋骨下緣2 公分及血比容值增加伴隨血小板急速下降)與潛在疾病因素及特定社經狀況(如糖尿病、腎衰竭、慢性溶血疾病、肥胖、懷孕婦女、嬰兒、老人、獨居或偏遠地區居 民),將登革熱病人分三群(Group A、B and C),而不再區分為登革熱與登革出血熱患者。

Group A:病人無「警示徵象」與潛在疾病因素及特定社經狀況;
Group B:病人有「警示徵象」或有潛在疾病因素及特定社經狀況;
Group C:病人有嚴重血漿滲漏導致休克、嚴重血漿滲漏導致體液蓄積及呼吸窘迫、嚴重出血、嚴重器官損傷(如肝臟功能損傷、中樞神經系統受損、心臟衰竭及其他:如腎功能損傷、心肌病變、腦病變、腦炎等)。

處置原則上,Group A 病人可安排居家追蹤,Group B 病人需 安排住院,而Group C 病人則需緊急治療或轉送到設備完善或治療經驗豐富的醫院。

 

 

依世界衛生組織1997 年版的病例定義,登革出血熱須符合下列四個條件:
1.登革熱的臨床表徵;
2.出血現象;
3.血小板減少(≦100,000/μL);
4.血比容值上升20%以上,或出現血管通透性明顯增加的證據,如低血清蛋白、肋膜或腹膜積水。
當合併有低血壓(脈壓差≦20mmHg)時,則可判定為登革休克症候群。

另依嚴重程度將登革出血熱病患分為四等級(Grade I~IV):
第一級(Grade I):病患僅血壓帶試驗陽性;
第二級(Grade II):病患有自發性出血的表現;
第三級(Grade III):併有皮膚濕冷、四肢冰涼、坐立不安、脈搏微弱至幾乎測量不到(脈壓差≦20 mmHg);
第四級(Grade IV):測量不到脈搏,須施行心肺復甦術。

第三及第四級登革出血熱合稱為登革休克症候群。
典型登革熱病人主要給予支持性療法即可治癒,登革出血熱病患,另需適當 地補充水份。早期給予病患適當且足量的靜脈輸液是登革休克症候群治療成功的關鍵。

 

 

世界衛生組織2009 年登革熱病例分類方式,主要希望能提供適當的檢傷分類(triage)引導臨床處置,以幫助探討疾病機轉,同時也可對未來發展的介入措施進行評估(如靜脈輸液、新的抗病毒藥物及疫苗等)。
新的分類方式利用臨床表現或檢驗結果,將登革熱病患分為「登革熱」及「登革熱重症」,此分類方式可以明確區分病人是否屬於登革熱重症,其中登革熱病患還需注意是否有「警示徵象」。

登革熱重症
登革熱重症定義為符合以下任一(含)項以上:
– 嚴重血漿滲漏導致休克
– 嚴重血漿滲漏導致體液蓄積及呼吸窘迫
– 嚴重出血(由臨床醫師評估)
– 嚴重器官損傷
􀂄 肝臟(GOT或GPT≧1,000 IU/L)
􀂄 中樞神經系統:意識受損
􀂄 心臟衰竭
􀂄 其他

 

有 別於1997 年的登革出血熱是以血漿滲漏為主要特徵,2009 年的分類方式則是列出了幾項登革熱重症的臨床表現,其分類方式強調,若只以單一器官侵犯作為登革熱病患嚴重程度的判斷依據,將會有不足之處,同時提出了一 個重要的觀念「警示徵象」,此徵象可用來判斷病人進展到登革熱重症的機會高低,若有「警示徵象」的病人則需要更密切的觀察。

 

疑似登革熱
居住於或曾至登革熱流行區
旅行,出現突發發燒並伴隨
以下任二(含)項以上:
-疼痛
-出疹
-白血球低下
-噁心/嘔吐
-血壓帶試驗陽性
-任一警示徵象
實驗室確診登革熱
(在沒有血漿滲漏時特別重要)

警示徵象*
-腹部疼痛及壓痛
-持續性嘔吐
-臨床上體液蓄積(腹水、胸水…..)
-黏膜出血
-嗜睡/躁動不安
-肝臟腫大超出肋骨下緣2公分
-實驗室檢查:血比容增加伴隨血小板急速下降
* 需嚴密監控及醫療介入

登革熱重症的診斷條件
1.嚴重血漿滲漏導致
-休克(登革休克症候群)
-體液蓄積及呼吸窘迫
2.嚴重出血(由臨床醫師評估)
3.嚴重器官損傷
-肝臟(GOT或GPT≧1000IU/L)
-中樞神經系統:意識受損
-心臟衰竭
-其他

 

 

  1. 登革熱病人及照護者之處理:衛生福利部 疾病管制署提供
    不論在基層診所、地區醫院、區域醫院或醫學中心,若能提供良好之臨床服務,早期診斷,早期處理或轉介住院,可降低登革熱重症患者之死亡率。

世界衛生組織建議之門診初級照護重點:
一、從發燒就診之病人中,找出登革熱疑似病患。
二、發現登革熱疑似病患,儘速通報衛生單位,以早期進行防疫措施。
三、對發燒初期之患者進行處理。
四、即早辨識血漿滲漏或危險期症狀,開始輸液治療。
五、找出有「警示徵象」患者,轉診或住院以進行靜脈輸液治療。
儘早發現有嚴重血漿滲漏、休克、嚴重出血和嚴重器官損傷之患者,進行及時而充分的處理。

 

  1. 登革熱病人臨床病程、症狀及相關表徵:衛生福利部 疾病管制署提供

(一)血液學變化
週邊血球變化
登革病毒感染初期,無論是小孩或成人,大部分病人的白血 球都會降低並出現非典型淋巴球。相較於其他發燒疾病,登革熱有較高比例會呈現白血球降低的情況。然而白血球降低和登革熱疾病的嚴重度並不成正比。相反地, 大部份登革熱重症病患或死亡病例,反而會出現白血球增多的狀況,這是臨床醫師在治療登革熱病患時必須注意的事項。
血漿滲漏主要在發病後3~7 天內出現,此時可發現病人的血比容值升高。此時醫師必須給予輸液治療,以避免進一步演變成休克。但若病人有嚴重出血情形,血色素和血比容值反而會下降,臨床醫師必須根據病人的臨床表徵和血比容值的變化做適當處置。
幾 乎所有登革熱病患都會有血小板減少的現象。世界衛生組織在1997年病例分類中,定義血小板<100,000/μL 是診斷登革出血熱的條件之一。造成血小板減少的原因,主要為骨髓抑制和週邊血小板破壞。血小板減少的程度和登革熱疾病嚴重度有相關。研究指出,登革出血熱 病人的血小板壽命僅6.5~53 小時,在發病第3~6 天,登革出血熱患者的血小板減少程度,明顯比登革熱患者來得嚴重。病毒感染後所產生的自體抗體和活化的補體反應,都是造成週邊血小板減少的原因。另有少數 登革熱病患會發生噬血症候群,引起泛血球細胞減少、肝脾腫大和持續性發燒等症狀。

凝血系統變化
登革病毒感染會導致凝血系統的活 化,常見到aPTT 延長,但PT 正常。登革熱重症病患有時會發生散播性血管內凝固症(DIC),aPTT 和PT 同時延長,fibrin degradation products(FDP)和D-Dimer 增加,fibrinogen 減少以及嚴重的血小板下降。

 

(二)皮疹變化
登 革熱患者的皮膚表現可從皮下點狀出血(圖4)、瘀青至皮疹等。有些病人會有臉部潮紅的情形(出現在感染初期1~2 天内)。大約一半登革熱患者會有皮疹表現。典型的登革熱皮疹為紅色斑點或融合性紅色丘疹(圖5),其中摻雜了多處正常的膚色,稱為〝white islands in a red sea〞(圖6)。皮疹通常於退燒的前幾天出現,且持續2~7 天不等,有時會伴隨著脫屑及搔癢。皮疹分佈範圍包括胸腹部、四肢甚至全身。皮疹的出現和登革熱的疾病嚴重度並無相關。最常有皮疹表現是第三血清型登革病毒 的感染,其次是第一型、第二型和第四型。

 

(三)眼部臨床表徵
登革熱造成的眼部病變並不常見。1979 年最早的文獻報告指出,登革熱會引起黃斑病變及眼底出血。2000 年後,許多文獻開始報告登革熱會造成視網膜炎和眼部炎症。光學斷層掃描(optical coherence tomography)顯示,登革熱引起的眼部病變,通常都涉及雙眼,包括黃斑水腫、視網膜出血(圖7)、血管炎、玻璃體炎和前葡萄膜炎等。黃斑水腫通常 在1~5 天內恢復,病人的臨床表徵有視力模糊、中央暗點、飛蚊症等。研究指出,視網膜病變所引起的短暫性視力模糊和血小板降低的程度有關係,隨著血小板值的恢復, 病患視力也跟著改善。登革熱引起的眼部病變致病機轉並不清楚,從病人的臨床表徵推測,可能是免疫反應和出血所造成。

 

(四)肺部臨床表徵
登革熱在肺部的表現包括肋膜積水(圖8)、咳血、肺出血和成人呼吸窘迫症侯群等。依過去經驗,大部份登革出血熱病人在發病第4 天,胸部X光就會呈現輕微的肺部浸潤或肋膜積水等情形,併發肺出血也曾被報告過,血小板減少和凝血功能異常,是導致肺出血的主要原因。
登 革休克症候群是造成小兒發生急性呼吸窘迫症候群的主要原因。在國內某醫學中心的研究曾指出,在606 位成人登革熱病例中,有1.8%病人出現呼吸衰竭而需插管治療,這些病人皆是登革出血熱同時合併敗血症或胃腸道出血。此外,老年人且有慢性疾病的患者,在 接受大量靜脈輸液治療時,容易發生體液超負荷,造成肺水腫。另登革熱病患接受輸血治療時,偶爾會引起輸血相關的急性肺損傷(transfusion- related acute lung injury,TRALI),而導致肺水腫。這是臨床醫師在治療登革熱病患時,須特別注意的事項。

 

(五)消化系統變化
感 染登革熱的病患,其胃腸道症狀表現包括食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛和胃腸道出血等。病患若有持續性噁心、嘔吐或腹痛,則是登革出血熱的危險徵兆之 一。登革熱病患可能會以急性腹痛,包括急性膽囊炎、急性胰臟炎或急性闌尾炎等疾病來表現,臨床醫師需謹慎評估,以避免不必要的外科手術而造成併發症。腹部 影像檢查可發現膽囊壁水腫(圖9A 和9B)和腹水(圖9C)等。

登革熱病患可能會出現胃腸道出血。內視鏡檢查發現,大部份的病人都有胃 或十二指腸潰瘍,有些病患則呈現點狀出血性胃炎(圖9D),主要是因凝血功能異常和血小板低下所導致。大量胃腸道出血和病患預後有密切相關。胃腸道出血的 治療,需給予質子泵抑制劑,但應盡量避免侵入性檢查及治療,並視臨床狀況決定是否接受輸血治療。

噁心、倦怠等類似急性肝炎症狀及肝功能異 常,也是登革熱常見的臨床表現之一。1987~1988 年於高雄地區的登革熱流行中曾發現,肝功能GOT 及GPT 異常的比例分別為93%及82%。雖然大部分病人僅有輕度到中度升高,但GOT 及GPT 上升10 倍的病患約佔10%,該等病患有可能發展成登革熱重症,必須與一般病毒性肝炎作鑑別診斷。剛開始GOT 的值會高於GPT,約在2 週內回復到正常。如病人GOT 或GPT 持續升高至≧1,000 IU/L 時,需以登革熱重症處理。

登革熱病患有可能併發急性膽囊炎,但大部分病人給予支持性療法即可改善,應盡量避免侵入性處置。至於胰臟炎則為登革熱少見的併發症,通常為自限性,使用支持性療法即可恢復。

 

(六)對懷孕的影響
懷 孕是否會增加登革熱嚴重度,目前尚無定論。一般來講,孕婦感染登革熱時,胎兒可獲得來自母體的登革熱抗體。但若胎兒生下後,不幸再感染不同血清型的登革病 毒時,可能會發展成登革出血熱或登革休克症候群。因此,曾經於懷孕時罹患登革熱的母親,其生下的嬰兒,應盡可能避免再次感染登革病毒。

宿主的免疫狀態(包括懷孕時的免疫狀況)被認為是決定登革熱臨床過程及是否發展成登革熱重症的主要因素。懷孕時應盡量避免感染登革熱,如有懷疑感染時,應儘速就醫。

(七)小兒登革熱臨床表徵
對兒童來說,登革熱的臨床表現隨著年齡不同而有差別,診斷上相對困難許多,需要輔以詳細旅遊史或流行病學的資訊來協助臆斷。

小 於一歲的嬰兒或學齡前幼兒,多數只有1~5 天發燒、咽喉發紅、鼻炎或輕微的咳嗽等無法與其他病毒感染鑑別的臨床表現。學齡兒童及青少年的臨床症狀,則趨近於成人,以突發的高燒、後眼窩痛、背痛、肌 肉痛及關節痛來表現,發燒開始的第2~6 天會出現噁心、嘔吐、全身淋巴腺腫、味覺改變及厭食,燒退的1~2 天則會出現皮疹。

在東南亞 國家,登革出血熱主要發生在兒童,可能跟全年都有四種血清型登革病毒在流行,致使兒童時期就有較高重覆感染的機會有關。雖然台灣的流行病學資料顯示,登革 出血熱多發生於成人,兒童所佔的比例很低,然而隨著新移民比例的提高,往返東南亞國家的兒童增加,值得小兒科醫師特別注意。

以兒童及成人 登革熱的臨床表現來比較,兒童較常出現嘔吐、腹痛、皮疹及咳嗽等表徵,成人則較常出現頭痛、肌肉痛等不適症狀。在出血表徵部分,兒童比較常有流鼻血的情 形,成人則常見牙齦出血。另外,兒童可能因為高燒及厭食的關係,易導致熱性痙攣、脫水及電解質不平衡等併發症。以登革出血熱來說,兒童通常較成人嚴重,且 較成人更易出現血漿滲漏及休克,至於出血表現及器官失能則在成人較常見。

 

 

  1. 全民健康保險法
名  稱 全民健康保險法
修正日期 民國 100 年 06 月 29 日
法規類別 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
第 一 章 總則
第 1 條 為增進全體國民健康,辦理全民健康保險(以下稱本保險),以提供醫療 服務,特制定本法。 本保險為強制性之社會保險,於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷 害、生育事故時,依本法規定給與保險給付。
第 2 條 本法用詞,定義如下: 一、保險對象:指被保險人及其眷屬。 二、眷屬: (一)被保險人之配偶,且無職業者。 (二)被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。 (三)被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業,或年滿二 十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。 三、扣費義務人:指所得稅法所定之扣繳義務人。 四、保險給付支出:指醫療給付費用總額扣除保險對象就醫時依本法應自 行負擔費用後之餘額。 五、保險經費:指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。 六、就醫輔導:指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時 ,針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助 。
第 3 條 政府每年度負擔本保險之總經費,不得少於每年度保險經費扣除法定收入 後金額之百分之三十六。 政府依法令規定應編列本保險相關預算之負擔不足每年度保險經費扣除法 定收入後金額之百分之三十六部分,由主管機關編列預算撥補之。
第 4 條 本保險之主管機關為行政院衛生署。
第 5 條 本保險下列事項由全民健康保險會(以下稱健保會)辦理: 一、保險費率之審議。 二、保險給付範圍之審議。 三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。 四、保險政策、法規之研究及諮詢。 五、其他有關保險業務之監理事項。 健保會為前項之審議或協議訂定,有減少保險收入或增加保險支出之情事 時,應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案,併案審議或協議訂定 。 健保會於審議、協議本保險有關事項,應於會議七日前公開議程,並於會 議後十日內公開會議實錄;於審議、協議重要事項前,應先蒐集民意,必 要時,並得辦理相關之公民參與活動。 健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及 有關機關代表組成之;其中保險付費者代表之名額,不得少於二分之一; 且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。 前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開 等有關事項之辦法,由主管機關定之。 健保會審議、協議訂定事項,應由主管機關核定或轉報行政院核定;其由 行政院核定事項,並應送立法院備查。
第 6 條 本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核 定案件有爭議時,應先申請審議,對於爭議審議結果不服時,得依法提起 訴願或行政訴訟。 前項爭議之審議,由全民健康保險爭議審議會辦理。 前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦 法,由主管機關定之。
第 二 章 保險人、保險對象及投保單位
第 7 條 本保險以行政院衛生署中央健康保險局為保險人,辦理保險業務。
第 8 條 具有中華民國國籍,符合下列各款資格之一者,應參加本保險為保險對象 : 一、最近二年內曾有參加本保險紀錄且在臺灣地區設有戶籍,或參加本保 險前六個月繼續在臺灣地區設有戶籍。 二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍之下列人員: (一)政府機關、公私立學校專任有給人員或公職人員。 (二)公民營事業、機構之受僱者。 (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。 (四)在臺灣地區出生之新生嬰兒。 (五)因公派駐國外之政府機關人員與其配偶及子女。 曾有參加本保險紀錄而於本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行前 已出國者,於施行後一年內首次返國時,得於設籍後即參加本保險,不受 前項第一款六個月之限制。
第 9 條 除前條規定者外,在臺灣地區領有居留證明文件,並符合下列各款資格之 一者,亦應參加本保險為保險對象: 一、在臺居留滿六個月。 二、有一定雇主之受僱者。
第 10 條 被保險人區分為下列六類: 一、第一類: (一)政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。 (二)公、民營事業、機構之受僱者。 (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。 (四)雇主或自營業主。 (五)專門職業及技術人員自行執業者。 二、第二類: (一)無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。 (二)參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。 三、第三類: (一)農會及水利會會員,或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。 (二)無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員,或年滿十五歲以上 實際從事漁業工作者。 四、第四類: (一)應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務 者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期 間之軍人遺族。 (二)服替代役期間之役齡男子。 (三)在矯正機關接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但 其應執行之期間,在二個月以下或接受保護管束處分之執行者,不 在此限。 五、第五類:合於社會救助法規定之低收入戶成員。 六、第六類: (一)榮民、榮民遺眷之家戶代表。 (二)第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代 表。 前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者,其 認定標準及資格審查辦法,由中央農業主管機關會同主管機關定之。
第 11 條 第一類被保險人不得為第二類及第三類被保險人;第二類被保險人不得為 第三類被保險人;第一類至第三類被保險人不得為第四類及第六類被保險 人。但僱用勞工合力從事海洋漁撈工作之漁會甲類會員,其僱用人數十人 以下,且其仍實際從事海洋漁撈工作者,自中華民國九十一年一月二十一 日起,得以第三類被保險人身分參加本保險。 具有被保險人資格者,並不得以眷屬身分投保。
第 12 條 符合第二條規定之被保險人眷屬,應隨同被保險人辦理投保及退保。但有 遭受家庭暴力等難以隨同被保險人辦理投保及退保之情形,經主管機關認 定者,不在此限。
第 13 條 有下列情形之一者,非屬本保險保險對象;已參加者,應予退保: 一、失蹤滿六個月者。 二、不具第八條或第九條所定資格者。
第 14 條 保險效力之開始,自合於第八條及第九條所定資格之日起算。 保險效力之終止,自發生前條所定情事之日起算。
第 15 條 各類被保險人之投保單位如下: 一、第一類及第二類被保險人,以其服務機關、學校、事業、機構、雇主 或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位,由國防 部指定。 二、第三類被保險人,以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會 為投保單位。 三、第四類被保險人: (一)第十條第一項第四款第一目被保險人,以國防部指定之單位為投保 單位。 (二)第十條第一項第四款第二目被保險人,以內政部指定之單位為投保 單位。 (三)第十條第一項第四款第三目被保險人,以法務部及國防部指定之單 位為投保單位。 四、第五類及第六類被保險人,以其戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所 為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人,得以該 機構為投保單位。 第十條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬,得徵得其共同生活 之其他類被保險人所屬投保單位同意後,以其為投保單位。但其保險費應 依第二十三條規定分別計算。 第一項第四款規定之投保單位,應設置專責單位或置專人,辦理本保險有 關事宜。 在政府登記有案之職業訓練機構或考試訓練機關接受訓練之第六類保險對 象,應以該訓練機構(關)為投保單位。 投保單位欠繳保險費二個月以上者,保險人得洽定其他投保單位為其保險 對象辦理有關本保險事宜。 投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內,向保險人辦理投保; 並於退保原因發生之日起三日內,向保險人辦理退保。
第 16 條 保險人得製發具電子資料處理功能之全民健康保險憑證(以下稱健保卡) ,以存取及傳送保險對象資料。但不得存放非供醫療使用目的及與保險對 象接受本保險醫療服務無關之內容。 前項健保卡之換發及補發,保險人得酌收工本費;其製發、換發、補發、 得存取及傳送之資料內容與其運用、使用管理及其他有關事項之辦法,由 保險人擬訂,報主管機關核定發布。
第 三 章 保險財務
第 17 條 本保險保險經費於扣除其他法定收入後,由中央政府、投保單位及保險對 象分擔之。
第 18 條 第一類至第三類被保險人及其眷屬之保險費,依被保險人之投保金額及保 險費率計算之;保險費率,以百分之六為上限。 前項眷屬之保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。
第 19 條 第一類至第三類被保險人之投保金額,由主管機關擬訂分級表,報請行政 院核定之。 前項投保金額分級表之下限與中央勞工主管機關公布之基本工資相同;基 本工資調整時,該下限亦調整之。 投保金額分級表最高一級投保金額與最低一級投保金額應維持五倍以上之 差距,該表並應自基本工資調整之次月調整之。適用最高一級投保金額之 被保險人,其人數超過被保險人總人數之百分之三,並持續十二個月時, 主管機關應自次月調整投保金額分級表,加高其等級。
第 20 條 第一類及第二類被保險人之投保金額,依下列各款定之: 一、受僱者:以其薪資所得為投保金額。 二、雇主及自營業主:以其營利所得為投保金額。 三、自營作業者及專門職業及技術人員自行執業者:以其執行業務所得為 投保金額。 第一類及第二類被保險人為無固定所得者,其投保金額,由該被保險人依 投保金額分級表所定數額自行申報,並由保險人查核;如申報不實,保險 人得逕予調整。
第 21 條 第一類及第二類被保險人依前條規定之所得,如於當年二月至七月調整時 ,投保單位應於當年八月底前將調整後之投保金額通知保險人;如於當年 八月至次年一月調整時,應於次年二月底前通知保險人,均自通知之次月 一日生效。 前項被保險人之投保金額,除已達本保險最高一級者外,不得低於其勞工 退休金月提繳工資及參加其他社會保險之投保薪資;如有本保險投保金額 較低之情形,投保單位應同時通知保險人予以調整,保險人亦得逕予調整 。
第 22 條 第三類被保險人之投保金額,以第十條第一項第一款第二目、第三目及第 二款所定被保險人之平均投保金額計算之。但保險人得視該類被保險人及 其眷屬之經濟能力,調整投保金額等級。
第 23 條 第四類至第六類保險對象之保險費,以依第十八條規定精算結果之每人平 均保險費計算之。 前項眷屬之保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。
第 24 條 第十八條被保險人及其每一眷屬之保險費率應由保險人於健保會協議訂定 醫療給付費用總額後一個月提請審議。但以上限費率計收保險費,無法與 當年度協議訂定之醫療給付費用總額達成平衡時,應重新協議訂定醫療給 付費用總額。 前項審議前,健保會應邀集精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正 人士提供意見。 第一項之審議,應於年度開始一個月前依協議訂定之醫療給付費用總額, 完成該年度應計之收支平衡費率之審議,報主管機關轉報行政院核定後由 主管機關公告之。不能於期限內完成審議時,由主管機關逕行報行政院核 定後公告。
第 25 條 本保險財務,由保險人至少每五年精算一次;每次精算二十五年。
第 26 條 本保險有下列情形之一時,由保險人擬訂調整保險給付範圍方案,提健保 會審議,報主管機關轉報行政院核定後,由主管機關公告: 一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。 二、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務之平衡 。
第 四 章 保險費之收繳及計算
第 27 條 第十八條及第二十三條規定之保險費負擔,依下列規定計算之: 一、第一類被保險人: (一)第十條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十,投 保單位負擔百分之七十。但私立學校教職員之保險費,由被保險人 及其眷屬自付百分之三十,學校負擔百分之三十五,其餘百分之三 十五,由中央政府補助。 (二)第十條第一項第一款第二目及第三目被保險人及其眷屬自付百分之 三十,投保單位負擔百分之六十,其餘百分之十,由中央政府補助 。 (三)第十條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額保 險費。 二、第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十,其餘百分之四十,由中央 政府補助。 三、第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十,其餘百分之七十,由中央 政府補助。 四、第四類被保險人: (一)第十條第一項第四款第一目被保險人,由其所屬機關全額補助。 (二)第十條第一項第四款第二目被保險人,由中央役政主管機關全額補 助。 (三)第十條第一項第四款第三目被保險人,由中央矯正主管機關及國防 部全額補助。 五、第五類被保險人,由中央社政主管機關全額補助。 六、第十條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費,由行政院國 軍退除役官兵輔導委員會補助;眷屬之保險費自付百分之三十,行政 院國軍退除役官兵輔導委員會補助百分之七十。 七、第十條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十,中 央政府補助百分之四十。
第 28 條 各級政府於本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行前,未依修正前 之第二十九條規定將所應負擔之保險費撥付保險人者,須即向保險人提出 還款計畫,其還款期限不得逾八年,保險人並應依修正前之第三十條規定 向其徵收利息。
第 29 條 第一類第一目至第三目被保險人所屬之投保單位或政府應負擔之眷屬人數 ,依第一類第一目至第三目被保險人實際眷屬人數平均計算之。
第 30 條 第十八條及第二十三條規定之保險費,依下列規定,按月繳納: 一、第一類被保險人應自付之保險費,由投保單位負責扣、收繳,並須於 次月底前,連同投保單位應負擔部分,一併向保險人繳納。 二、第二類、第三類及第六類被保險人應自付之保險費,按月向其投保單 位繳納,投保單位應於次月底前,負責彙繳保險人。 三、第五類被保險人之保險費,由應補助保險費之中央社政主管機關,於 當月五日前撥付保險人。 四、第一類至第四類及第六類保險對象之保險費,應由各機關補助部分, 每半年一次於一月底及七月底前預撥保險人,於年底時結算。 前項保險費,應於被保險人投保當月繳納全月保險費,退保當月免繳保險 費。
第 31 條 第一類至第四類及第六類保險對象有下列各類所得,應依規定之補充保險 費率計收補充保險費,由扣費義務人於給付時扣取,並於給付日之次月底 前向保險人繳納。但單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分及未達一定金 額者,免予扣取: 一、所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎金。 二、非所屬投保單位給付之薪資所得。但第二類被保險人之薪資所得,不 在此限。 三、執行業務收入。但依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執 行業務收入,不在此限。 四、股利所得。但已列入投保金額計算保險費部分,不在此限。 五、利息所得。 六、租金收入。 扣費義務人因故不及於規定期限內扣繳時,應先行墊繳。 第一項所稱一定金額、扣取與繳納補充保險費之方式及其他應遵行事項之 辦法,由主管機關定之。
第 32 條 未具投保資格、喪失投保資格或保險對象有前條所定免由扣費義務人扣取 補充保險費之情形者,應於受領給付前,主動告知扣費義務人,得免扣取 補充保險費。
第 33 條 第三十一條之補充保險費率,於本法中華民國一百年一月四日修正之條文 施行第一年,以百分之二計算;自第二年起,應依本保險保險費率之成長 率調整,其調整後之比率,由主管機關逐年公告。
第 34 條 第一類第一目至第三目被保險人之投保單位,每月支付之薪資所得總額逾 其受僱者當月投保金額總額時,應按其差額及前條比率計算應負擔之補充 保險費,併同其依第二十七條規定應負擔之保險費,按月繳納。
第 35 條 投保單位、保險對象或扣費義務人未依本法所定繳納期限繳納保險費時, 得寬限十五日;屆寬限期仍未繳納者,自寬限期限屆至翌日起至完納前一 日止,每逾一日加徵其應納費額百分之零點一滯納金,其上限如下: 一、於投保單位、扣費義務人為其應納費額之百分之十五。 二、於保險對象為其應納費額之百分之五。 前項滯納金,於主管機關公告之一定金額以下時,免予加徵。 第一項之保險費及滯納金,於投保單位、扣費義務人應繳納之日起,逾三 十日未繳納時,保險人得將其移送行政執行;於保險對象逾一百五十日未 繳納時,亦同。
第 36 條 有經濟上之困難,未能一次繳納保險費、滯納金或應自行負擔之費用者, 得向保險人申請分期繳納,或依第九十九條之規定申請貸款或補助;保險 人並應主動協助之,必要時應會同社政單位或委託民間相關專業團體,尋 求社會資源協助。 前項申請之條件、審核程序、分期繳納期限及其他應遵行事項之辦法,由 保險人擬訂,報主管機關核定發布。
第 37 條 保險人於投保單位或保險對象未繳清保險費及滯納金前,經查證及輔導後 ,得對有能力繳納,拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。但被保險人 應繳部分之保險費已由投保單位扣繳、已繳納於投保單位、經依前條規定 經保險人核定其得分期繳納,或保險對象於依家庭暴力防治法之規定受保 護期間時,不在此限。 前項暫行停止保險給付期間內之保險費仍應予計收。
第 38 條 投保單位、扣費義務人積欠保險費或滯納金,無財產可供執行或其財產不 足清償時,其負責人或主持人應負清償責任。
第 39 條 本保險之保險費、滯納金,優先於普通債權。
第 五 章 保險給付
第 40 條 保險對象發生疾病、傷害事故或生育時,保險醫事服務機構提供保險醫療 服務,應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫 療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。 前項保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服 務必要事項之醫療辦法,由主管機關定之。保險對象收容於矯正機關者, 其就醫時間與處所之限制,及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項 之管理辦法,由主管機關會同法務部定之。
第 41 條 醫療服務給付項目及支付標準,由保險人與相關機關、專家學者、被保險 人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂,報主管機關核定發布。 藥物給付項目及支付標準,由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、 雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂,並得邀請藥物提供者及相關 專家、病友等團體代表表示意見,報主管機關核定發布。 前二項標準之擬訂,應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之;其會 議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫 療科技評估時,其結果並應於擬訂前公開。 第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭 露及資訊公開等相關事項之辦法,由主管機關定之。
第 42 條 醫療服務給付項目及支付標準之訂定,應以相對點數反應各項服務成本及 以同病、同品質同酬為原則,並得以論量、論病例、論品質、論人或論日 等方式訂定之。 前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定,保險人得先辦理醫療科技評估 ,並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務;藥物給付 項目及支付標準之訂定,亦同。 醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者,應於使用前報經保 險人審查同意。但情況緊急者,不在此限。 前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相 關事項,應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中 定之。
第 43 條 保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十,居家照護醫療費用之 百分之五。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者, 應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。 前項應自行負擔之費用,於醫療資源缺乏地區,得予減免。 第一項應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前一 年平均門診費用及第一項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額 。 第一項之轉診實施辦法及第二項醫療資源缺乏地區之條件,由主管機關定 之。
第 44 條 保險人為促進預防醫學、落實轉診制度,並提升醫療品質與醫病關係,應 訂定家庭責任醫師制度。 前項家庭責任醫師制度之給付,應採論人計酬為實施原則,並依照顧對象 之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費,計算當年度之給付總額。 第一項家庭責任醫師制度之實施辦法及時程,由主管機關定之。
第 45 條 本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收 取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。 保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險 人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。 前項自付差額之特殊材料品項,應由其許可證持有者向保險人申請,經保 險人同意後,併同其實施日期,提健保會討論,報主管機關核定公告。
第 46 條 保險人應依市場交易情形合理調整藥品價格;藥品逾專利期第一年起開始 調降,於五年內依市場交易情形逐步調整至合理價格。 前項調整作業程序及有關事項之辦法,由主管機關定之。
第 47 條 保險對象應自行負擔之住院費用如下: 一、急性病房:三十日以內,百分之十;逾三十日至第六十日,百分之二 十;逾六十日起,百分之三十。 二、慢性病房:三十日以內,百分之五;逾三十日至第九十日,百分之十 ;逾九十日至第一百八十日,百分之二十;逾一百八十日起,百分之 三十。 保險對象於急性病房住院三十日以內或於慢性病房住院一百八十日以內, 同一疾病每次住院應自行負擔費用之最高金額及全年累計應自行負擔費用 之最高金額,由主管機關公告之。
第 48 條 保險對象有下列情形之一者,免依第四十三條及前條規定自行負擔費用: 一、重大傷病。 二、分娩。 三、山地離島地區之就醫。 前項免自行負擔費用範圍、重大傷病之項目、申請重大傷病證明之程序及 其他相關事項之辦法,由主管機關定之。
第 49 條 符合社會救助法規定之低收入戶成員就醫時,依第四十三條及第四十七條 規定應自行負擔之費用,由中央社政主管機關編列預算補助。但不經轉診 於各級醫院門診就醫者,除情況特殊者外,不予補助。
第 50 條 保險對象依第四十三條及第四十七條規定應自行負擔之費用,應向保險醫 事服務機構繳納。 保險醫事服務機構對保險對象未依前項規定繳納之費用,催繳後仍未繳納 時,得通知保險人;保險人於必要時,經查證及輔導後,得對有能力繳納 ,拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。但保險對象於依家庭暴力防治 法之規定受保護期間時,不適用之。
第 51 條 下列項目不列入本保險給付範圍: 一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。 三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人 工協助生殖技術、變性手術。 四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。 五、指定醫師、特別護士及護理師。 六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。 七、人體試驗。 八、日間住院。但精神病照護,不在此限。 九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。 十、病人交通、掛號、證明文件。 十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之 裝具。 十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服 務及藥物。
第 52 條 因戰爭變亂,或經行政院認定並由各級政府專款補助之重大疫情及嚴重之 地震、風災、水災、火災等天災所致之保險事故,不適用本保險。
第 53 條 保險人就下列事項,不予保險給付: 一、住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院之部分。 二、有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象,未依保險人輔 導於指定之保險醫事服務機構就醫。但情況緊急時不在此限。 三、使用經事前審查,非屬醫療必要之診療服務或藥物。 四、違反本保險規定之有關就醫程序。
第 54 條 保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務,經保險人審查認定不符合本法 規定者,其費用不得向保險對象收取。
第 55 條 保險對象有下列情形之一者,得向保險人申請核退自墊醫療費用: 一、於臺灣地區內,因緊急傷病或分娩,須在非保險醫事服務機構立即就 醫。 二、於臺灣地區外,因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急 傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫;其核退之金額, 不得高於主管機關規定之上限。 三、於保險人暫行停止給付期間,在保險醫事服務機構診療或分娩,並已 繳清保險費等相關費用;其在非保險醫事服務機構就醫者,依前二款 規定辦理。 四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩,因不可歸責於保險對象之 事由,致自墊醫療費用。 五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用,全年累計超過主管機關所定 最高金額之部分。
第 56 條 保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用,應於下列期限內為之: 一、依第一款、第二款或第四款規定申請者,為門診、急診治療當日或出 院之日起六個月內。但出海作業之船員,為返國入境之日起六個月內 。 二、依第三款規定申請者,為繳清相關費用之日起六個月內,並以最近五 年發生者為限。 三、依第五款規定申請者,為次年六月三十日前。 保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序 及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。
第 57 條 保險對象不得以同一事故重複申請或受領核退自墊醫療費用。
第 58 條 保險對象依第十三條規定應退保者,自應退保之日起,不予保險給付;保 險人應退還其溢繳之保險費。已受領保險給付者,應返還保險人所支付之 醫療費用。
第 59 條 保險對象受領核退自墊醫療費用之權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保 。
第 六 章 醫療費用支付
第 60 條 本保險每年度醫療給付費用總額,由主管機關於年度開始六個月前擬訂其 範圍,經諮詢健保會後,報行政院核定。
第 61 條 健保會應於各年度開始三個月前,在前條行政院核定之醫療給付費用總額 範圍內,協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式,報主管機關 核定;不能於期限內協議訂定時,由主管機關決定。 前項醫療給付費用總額,得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。 前項門診醫療給付費用總額,得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、 藥事人員藥事服務及藥品費用,分別設定分配比率及醫藥分帳制度。 第一項醫療給付費用總額訂定後,保險人應遴聘保險付費者代表、保險醫 事服務提供者代表及專家學者,研商及推動總額支付制度。 前項研商應於七日前,公告議程;並於研商後十日內,公開出席名單及會 議實錄。 第二項所稱地區之範圍由保險人擬訂,報主管機關核定發布。
第 62 條 保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及 支付標準,向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。 前項費用之申報,應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個 月內為之。但有不可抗力因素時,得於事實消滅後六個月內為之。 保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點 數,核算每點費用;並按各保險醫事服務機構經審查後之點數,核付其費 用。 藥品費用經保險人審查後,核付各保險醫事服務機構,其支付之費用,超 出預先設定之藥品費用分配比率目標時,超出目標之額度,保險人於次一 年度修正藥物給付項目及支付標準;其超出部分,應自當季之醫療給付費 用總額中扣除,並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。
第 63 條 保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質, 應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查,並據以核付費用;審查 業務得委託相關專業機構、團體辦理之。 前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理,並得以抽樣或 檔案分析方式為之。 醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法,由主管機關定之 。 第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、 監督及權利義務等有關事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布 。
第 64 條 醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置,經保 險人核定不予給付,且可歸責於醫師時,該費用應自該醫師所屬之醫療機 構申報之醫療費用核減之。
第 65 條 第六十一條第三項及第六十二條第四項之規定得分階段實施,其實施日期 ,由主管機關定之;未實施前,醫療服務給付項目及支付標準之每點支付 金額,由主管機關定之。
第 七 章 保險醫事服務機構
第 66 條 醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構,得申請特約為 保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基 準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定 之。 前項醫事服務機構,限位於臺灣、澎湖、金門、馬祖。
第 67 條 特約醫院設置病房,應符合保險病房設置基準;保險病房設置基準及應占 總病床比率,由主管機關定之。 特約醫院應每日公布保險病床使用情形。 保險人應每月公布各特約醫院之保險病房設置比率,並每季查核之。
第 68 條 保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付,除本法另有規定外,不得 自立名目向保險對象收取費用。
第 69 條 保險醫事服務機構應於保險對象就醫時,查核其健保卡;未經查核者,保 險人得不予支付醫療費用;已領取醫療費用者,保險人應予追還。但不可 歸責於保險醫事服務機構者,不在此限。
第 70 條 保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時,應依專長及設備提供適當 醫療服務或協助其轉診,不得無故拒絕其以保險對象身分就醫。
第 71 條 保險醫事服務機構於診療保險對象後,應交付處方予保險對象,於符合規 定之保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置。 保險對象門診診療之藥品處方及重大檢驗項目,應存放於健保卡內。
第 72 條 為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形,保險人每年度應擬訂抑 制資源不當耗用之改善方案,提健保會討論後,報主管機關核定。
第 73 條 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者,應於期限內 向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財 務報告,保險人並應公開之。 前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法,由保 險人擬訂,提健保會討論後,報主管機關核定發布。 第一項之財務報告應至少包括下列各項報表: 一、資產負債表。 二、收支餘絀表。 三、淨值變動表。 四、現金流量表。 五、醫務收入明細表。 六、醫務成本明細表。
第 74 條 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。 前項醫療品質資訊之範圍內容、公開方式及其他應遵行事項之辦法,由保 險人擬訂,提健保會討論後,報主管機關核定發布。
第 75 條 保險醫事服務機構申報之保險藥品費用逾主管機關公告之金額者,其與藥 商間之藥品交易,除為罕見疾病用藥採購或有主管機關公告之特殊情事外 ,應簽訂書面契約,明定其權利義務關係。 主管機關應會同行政院公平交易委員會訂定前項書面契約之定型化契約範 本及其應記載及不得記載事項。
第 八 章 安全準備及行政經費
第 76 條 本保險為平衡保險財務,應提列安全準備,其來源如下: 一、本保險每年度收支之結餘。 二、本保險之滯納金。 三、本保險安全準備所運用之收益。 四、政府已開徵之菸、酒健康福利捐。 五、依其他法令規定之收入。 本保險年度收支發生短絀時,應由本保險安全準備先行填補。
第 77 條 本保險之基金,得以下列方式運用: 一、公債、庫券及公司債之投資。 二、存放於公營銀行或主管機關指定之金融機構。 三、其他經主管機關核准有利於本保險之投資。
第 78 條 本保險安全準備總額,以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付支出 為原則。
第 九 章 相關資料及文件之蒐集、查閱
第 79 條 保險人為辦理本保險業務所需之必要資料,得請求相關機關提供之;各該 機關不得拒絕。 保險人依前項規定所取得之資料,應盡善良管理人之注意義務;相關資料 之保存、利用等事項,應依個人資料保護法之規定為之。
第 80 條 主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務,得請保險對 象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、 病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料,或對其訪查、查詢。 保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、 妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。 前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法,由主管 機關定之。
第 十 章 罰則
第 81 條 以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或 申報醫療費用者,處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二 倍至二十倍之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機 構因該事由已領取之醫療費用,得在其申報之應領醫療費用內扣除。 保險醫事服務機構有前項規定行為,其情節重大者,保險人應公告其名稱 、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。
第 82 條 保險醫事服務機構違反第六十八條之規定者,應退還已收取之費用,並按 所收取之費用處以五倍之罰鍰。
第 83 條 保險醫事服務機構違反第六十八條規定,或有第八十一條第一項規定行為 ,保險人除依第八十一條及前條規定處罰外,並得視其情節輕重,限定其 於一定期間不予特約或永不特約。
第 84 條 投保單位未依第十五條規定,為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者, 除追繳保險費外,並按應繳納之保險費,處以二倍至四倍之罰鍰。 前項情形非可歸責於投保單位者,不適用之。 投保單位未依規定負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費,而由被保險人自 行負擔者,投保單位除應退還該保險費予被保險人外,並按應負擔之保險 費,處以二倍至四倍之罰鍰。
第 85 條 扣費義務人未依第三十一條規定扣繳保險對象應負擔之補充保險費者,保 險人得限期令其補繳外,並按應扣繳之金額處一倍之罰鍰;未於限期內補 繳者,處三倍之罰鍰。
第 86 條 特約醫院之保險病房未達第六十七條所定設置基準或應占總病床之比率者 ,依其不足數每床處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,保險人並應令其 限期改善;屆期未改善者,按次處罰。
第 87 條 保險醫事服務機構違反第七十五條第一項規定,未簽訂書面契約,或違反 主管機關依第七十五條第二項規定所定應記載及不得記載事項規定者,處 新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰,保險人並得令其限期改善;屆期未改 善者,按次處罰。
第 88 條 保險對象違反第十一條規定參加本保險者,除追繳短繳之保險費外,並處 新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。 前項追繳短繳之保險費,以最近五年內之保險費為限。
第 89 條 有下列情形之一者,除追繳短繳之保險費外,並按其短繳之保險費金額處 以二倍至四倍之罰鍰: 一、第一類被保險人之投保單位,將被保險人投保金額以多報少者。 二、第二類及第三類被保險人,將其投保金額以多報少者。
第 90 條 違反第七十條或第八十條第一項規定者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下 罰鍰。
第 91 條 保險對象不依本法規定參加本保險者,處新臺幣三千元以上一萬五千元以 下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於罰鍰及保險費未繳清 前,暫不予保險給付。
第 92 條 本法所定之罰鍰,由保險人處罰之。
第 十一 章 附則
第 93 條 投保單位、保險對象或保險醫事服務機構積欠本保險相關費用,有隱匿或 移轉財產、逃避執行之情事者,保險人得聲請法院就其財產實施假扣押, 並得免提供擔保。
第 94 條 被保險人參加職業災害保險者,其因職業災害事故所發生之醫療費用,由 職業災害保險給付。 保險人得接受勞工保險保險人之委託,辦理職業災害保險之醫療給付事宜 。 前項職業災害保險醫療給付委託之範圍、費用償付及其他相關事項之辦法 ,由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之。
第 95 條 保險對象發生對第三人有損害賠償請求權之保險事故,本保險之保險人於 提供保險給付後,得依下列規定,代位行使損害賠償請求權: 一、汽車交通事故:向強制汽車責任保險保險人請求。 二、公共安全事故:向第三人依法規應強制投保之責任保險保險人請求。 三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件:第三人已投保責任保險 者,向其保險人請求;未投保者,向第三人請求。 前項第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求償範圍、方式及 程序等事項之辦法,由主管機關定之。
第 96 條 本保險之財務收支,由保險人以作業基金方式列入年度預算辦理。
第 97 條 本保險之一切帳冊、單據及業務收支,均免課稅捐。
第 98 條 第三十五條、第三十七條、第五十條第二項及第九十一條有關滯納金、暫 行停止給付或罰鍰之規定,於被保險人經濟困難資格期間,不適用之。
第 99 條 主管機關得編列預算設置紓困基金,供經濟困難,無力繳納保險費之保險 對象無息申貸或補助本保險保險費及應自行負擔之費用。 前項申貸,除申貸人自願提前清償外,每月償還金額,不得高於開始申貸 當時之個人保險費之二倍。 第一項基金之申貸及補助資格、條件、貸款償還期限與償還方式及其他應 遵行事項之辦法,由主管機關定之。
第 100 條 前二條所定經濟困難,其認定標準,由主管機關參考社會救助相關標準定 之。
第 101 條 依本法中華民國一百年一月四日修正施行前第八十七條之四第一項及第二 項規定申請延緩繳納保險費或清償貸款者,保險人應定期查核被保險人之 清償能力。
第 102 條 本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行前,本保險之累計財務短絀 金額,由中央主管機關分年編列預算撥補之。
第 103 條 本法施行細則,由主管機關定之。
第 104 條 本法施行日期,由行政院定之。

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櫻花雷射(脈衝染料雷射)冷媒物質安全資料表

櫻花雷射(VBeam II脈衝染料雷射)使用冷媒之「物質安全資料表」

皮膚科  王修含 醫師 (台大皮膚部 皮膚外科與雷射特別門診主治醫師)

血液中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管,選擇性破壞血管病變的效果,此治療效果只影響血管病灶,不會傷害週邊的正常組織,故可安全地治療血管病灶與發炎性青春痘等問題。櫻花雷射(櫻花染料雷射)」是這幾年被提出的雷射名稱,屬於波長595nm的雷射,事實上就是「染料雷射」,並非新發明的雷射種類,但因儀器設計與傳統舊式易產生淤青副作用的染料雷射不同,屬於一種新世代的脈衝式染料雷射(VBeam II),除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,故雷射廠商特別命名為「櫻花染料雷射(櫻花雷射)」。

櫻花染料雷射的生物光電特性可用來治療多種皮膚問題:
1.
長脈衝式染料雷射(櫻花雷射, 櫻花染料雷射, VBeam II)可用來治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris),因為發炎性的青春痘,與紅色的痘疤(紅痘疤)皆具有豐富的微血管擴張與增生現象。此治療亦具同時殺菌的作用,故對發炎性青春痘具治療效果,可參見「青春痘的雷射光電治療http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用,而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射,儀器設計上可讓醫師根據需求,靈活調整脈衝時間,防止淤青,屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射,除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,適合用於治療紅痘疤
2. 臉部血管絲,例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟

4. 肥厚性疤痕蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑,可參見「
以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文

http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html

櫻花雷射(VBeam II脈衝染料雷射)在施打時為為保護皮膚,於雷射發射前會以「動力冷卻裝置」(Dynamic Cooling Device, DCD)噴灑冷媒(cryogen),降低皮膚表層的溫度,讓雷射光充分作用於血管目標時,不會造成表皮灼傷。

櫻花雷射採用的冷媒為100%的1,1,1,2-四氟乙烷(1,1,1,2-Tetrafluoroethane),又稱為R-134a,化學式是CH2FCF3,於平常大氣壓下的沸點為−26.3°C,在冷媒瓶(噴霧罐)的高壓下為液體形態,當櫻花雷射擊發前,會將冷媒液噴灑至體表,此時R-134a由液體狀態蒸發為氣體,會吸收大量的熱能,在皮膚表面產生降溫效應。但需注意由於冷媒具強大的降溫能力,若不當使用於皮膚與眼睛,會造成凍傷。

R-134a的熱力學性質與二氟二氯甲烷(CF2Cl2, Dichlorodifluoromethane, R-12)類似,皆屬於鹵代烷致冷劑,但R-12會破壞臭氧層,因此在致冷劑方面的用途(例如櫻花雷射的DCD冷卻設施),已被1,1,1,2-四氟乙烷(R-134a)、 2,3,3,3-四氟丙烯(HFO-1234yf)所取代。然而1,1,1,2-四氟乙烷會引起全球氣候暖化,因此其用途也將會受限,例如歐盟已於 2011年起禁用R-134a於新車,而美國汽車工程師協會(SAE)則建議以氟化物2,3,3,3-四氟丙烯(HFO-1234yf)取代 1,1,1,2-四氟乙烷。

 

1,1,1,2-四氟乙烷(1,1,1,2-Tetrafluoroethane, R-134a, HFC-134a)的物理化學性質整理如下:

沸點:-26.5ºC (-15.7ºF) @ 736 mm Hg

氣化壓力:96 psia @ 25ºC (77ºF)

氣化密度:3.6 (Air=1.0) @ 25ºC (77ºF)

% 揮發性:100 WT%

水的溶解度:0.15 WT% @ 25ºC (77ºF) @ 14.7 psia

氣味:輕微的乙醚(ether)味

形態:液化的氣體

顏色:無色

液態密度:1.21 g/cm3 @ 25ºC (77ºF)

關於櫻花染料雷射更多資訊,請參見:
http://www.skin168.net/2013/10/VBeamII-VBeam2-dye-laser.html
https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/
https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師

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以下為櫻花雷射(VBeam II脈衝染料雷射)使用冷媒之「物質安全資料表」

感謝Syneron/ Candela公司( Syneron ® Medical Ltd. )提供

MATERIAL DATA SAFETY SHEET/ with Precautions and Guidelines

Supplier Address 530 BOSTON POST ROAD

WAYLAND, MA 01778

Date: 10/15/08

Emergency Phone

1-800-424-9300 – Chemtrec – Domestic

703-527-3887 -Chemtrec – International

" DYMEL " 134a/P or " Low Nag " 134a

6001FR

1) CHEMICAL PRODUCT / COMPANY IDENTIFICATION

PRODUCT INFORMATION: CANDELA GENTLECOOL (CRYOGEN)

CANDELA Part Number 1600-00-0190

Part Number 1600-00-0210

Material Identification:

“DYMEL" is a registered trademark of DuPont Corporation

“LOW NAG" is a registered trademark of ICI Klea

CAS Number : 811 – 97 – 2

Formula : CH2FCF3

CAS Number : 1,1,1,2 TETRAFLUOROETHANE

Trade Names and Synonyms

CC0050

COMPANY IDENTIFICATION:

DYMEL 134a/P Manufacturer LOW NAG 134a Manufacturer

DuPont ICI Klea

1007 Market Street PO BOX 13 The Heath

Wilmington, DE. 19898 Runcorn Cheshire

WA 7 4QF

England

PHONE NUMBERS:

Product Information, (Candela Corp.): 1-800-733-8550

Transportation Emergency, (Chemtrec): See Above Phone Numbers

Medical Emergency, (DuPont Corp): 1-800-441-3637

Medical Emergency, (ICI Klea) : (01928) 572000

2) COMPOSITION/INFORMATION ON INGREDIENTS

COMPONENTS

Material CAS NUMBER 811 – 97- 2 100

100%

1,1,1,2 – TETRAFLUOROETHANE, (HFC – 134a/P)

CAS Number : 811 – 97 – 2

Formula : CH2FCF3

3) HAZARDS IDENTIFICATION

Low acute toxicity. High exposures may cause an abnormal heart rhythm and prove suddenly fatal. Very high atmospheric concentrations may cause anesthetic effects and asphyxiation.

Liquid splashes or spray may cause freeze burns to skin and eyes.

EYE CONTACT

1,1,1,2-TETRAFLUOROETHANE

“Frostbite-like” effects may occur of the liquid or escaping vapors contact the eyes.

ADDITIONAL HEALTH EFFECTS

1,1,1,2-TETRAFLUOROETHANE

Increased susceptibility to the effects of this material may be observed on persons with pre-existing disease of the central nervous system, cardiovascular system.

Carcinogenicity Information

None of the components present in this material at concentrations equal to or greater than 0.1% are listed by IARC, OSHE, or ACGIH as a carcinogen.

4) FIRST AID MEASURES

FIRST AID

INHALATION

If high concentrations are inhaled, immediately remove to fresh air. Keep person calm. If not breathing, give artificial respiration. If breathing is difficult, give oxygen. Call a physician.

SKIN CONTACT

In case of contact, immediately flush skin with plenty of water for at least 15 minutes, while removing contaminated clothing and shoes. Call a physician. Wash contaminated clothing before reuse. Treat for frostbite if necessary by gently warming affected area.

EYE CONTACT

In case of contact, immediately flush eyes with plenty of water for at least 15 minutes. Call a physician.

INGESTION

Ingestion is not considered a potential route of exposure.

Notes to physicians

Because of possible disturbances of cardiac rhythm, catecholamine drugs, such as epinephrine, should only be used with special caution in situations of emergency life support.

5) FIRE FIGHTING MEASURES

# Flammable Properties

Flash point : Will not burn

Flammable limits in the air, % by Volume:

LEL : Not applicable.

UEL : Not applicable.

Autoignition : >743ºC (>1369ºF)

HFC-134a is not flammable at ambient temperatures and atmospheric pressure. However, HCF-134a has been shown in test to be combustible at pressure as low as 5.5 psig at 177 C (351 F) when mixed with air at concentrations of generally more than 60 volume % air. At lower temperatures, higher pressures are required for combustibility. Experimental data have also been reported which indicate combustibility of HFC-134a in the presence of certain concentrations of chlorine.

Fire and Explosion Hazards:

Cylinders may rupture under fire conditions. Decomposition may occur. Contact of welding or soldering torch flame with high concentrations of refrigerant can result in visible changes in the size and color of the torch flame. This flame effect will only occur in concentrations of product well above the recommended exposure limit, therefore stop all work and ventilate the area before proceeding. Use forced ventilation to disperse refrigerant vapors from the work area before using any open flames. Thermal decomposition will evolve very toxic and corrosive vapors (hydrogen fluoride).

Extinguishing Media

Use media appropriate for surrounding material.

Fire Fighting Instructions

Cool tank/container with water spray. Self-contained breathing apparatus (SCBA) may be required if cylinders rupture or release under fire conditions.

6) ACCIDENTAL RELEASE MEASURES

Safeguards (Personnel)

Note: Review FIRE FIGHTING MEASURES and HANDLING (PERSONNEL) sections before proceeding with clean up. Use appropriate PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT during clean up.

 

Ventilate area, especially low or enclosed places where heavy vapors might collect. Remove open flames. Use self-contained breathing apparatus (SCBA) if large spill or leak occurs.

7) HANDLING AND STORAGE

Handling (Personnel)

Use with sufficient ventilation to keep employee exposure below recommended limits.

Handling (Physical Aspects)

HFC-134a should not be mixed with air for leak testing or used for any other purpose above atmospheric pressure. See Flammable Properties section. Contact with chlorine or other strong oxidizing agents should also be avoided.

Avoid contact with naked flames and hot surfaces as corrosive and very toxic decomposition products can be formed.

Storage

Store in a clean, dry place. Do not heat above 52ºC (126ºF).

8) EXPOSURE CONTROLS/PERSONNEL PROTECTION

# Engineering Controls

Normal ventilation for standard manufacturing procedures is generally adequate. Local exhaust should be used when large amounts are released. Mechanical ventilation should be used in low or enclosed places. Refrigerant concentration monitors may be necessary to determine vapor concentrations in work areas prior to use of torches or other open flames, of if employees are entering enclosed areas.

Personal Protective Equipment

Impervious gloves and chemical splash goggles should be used when handling liquid.

Under normal manufacturing conditions, no respiratory protection is required when using this product.

Self-contained breathing apparatus (SCBA) is required if a large release occurs.

Exposure Guidelines

Exposure Limits

“DYMEL” 134a/P

PEL (OSHA) : None Established

TLV (ACGIH) : None Established

AEL * (DuPont) : 1000 ppm, 8 & 12 hr. TWA

WEEL (AIHA) : 1000 ppm, 8 Hr. TWA

AEL is DuPont’s Acceptable Exposure Limit. Where governmentally imposed occupational exposure limits which are lower than the AEL are in effect, such limits shall take precedence.

9) PHYSICAL AND CHEMICAL PROPERTIES

HFC-134a Physical Data

Boiling Point : -26.5ºC (-15.7ºF) @ 736 mm Hg

Vapor Pressure : 96 psia @ 25ºC (77ºF)

Vapor Density : 3.6 (Air=1.0) @ 25ºC (77ºF)

% Volatiles : 100 WT%

Solubility in Water : 0.15 WT% @ 25ºC (77ºF) @ 14.7 psia

Odor : Ether (slight)

Form : Liquefied Gas

Color : Colorless

Liquid Density : 1.21 g/cm3 @ 25ºC (77ºF)

10) STABILITY AND REACTIVITY

HFC-134a Chemical Stability: Stable.

Conditions to Avoid

Avoid open flames and high temperatures.

Incompatibility with other materials

Incompatible with alkali or alkaline earth metals – powdered Al, Zn, Be, etc.

Decomposition

Decomposition products are hazardous. This material can be decomposed by high temperatures, (open flames, glowing metal surfaces, etc) forming hydrofluoric acid and possibly carbonyl fluoride.

Polymerization

Polymerization will not occur.

11) TOXICOLOGICAL INFORMATION

Animal Data

1,1,1,2-TETRAFLUOROETHANE (HFC-134a)

EYE:

A short duration spray of vapor produced very slight eye irritation.

SKIN:

Animal testing indicates this material is a slight skin irritant, but not a skin sensitizer.

INHALATION:

4 hour, ALC, rat: 567,000 ppm.

Single exposure cause: Cardiac sensitization, a potentially fatal disturbance of heart rhythm associated with a heightened sensitivity to the action of epinephrine.

Lowest-Observed-Adverse-Effect-Level for cardiac sensitization:

75,000 ppm. Single exposure caused: Lethargy. Narcosis. Increased respiratory rates. These effects were temporary. Single exposure to near lethal doses caused: Increased adrenals, liver, spleen weight.

Decreased uterine, prostrate weight. Repeated dosing of higher concentrations cause: the following temporary effects – Tremors. Incoordination.

CARCINOGENIC, DEVELOPMENTAL, REPRODUCTIVE, MUTAGENIC EFFECTS:

Ina two-year inhalation study, HFC-134a, at a concentration of 50,000 ppm, produced an increase in late-occurring benign testicular tumors, testicular hyperplasia and testicular weight. The no-effect-level for this study was 10,000 ppm. Animal data shows slight fetotoxicity but only at exposure levels producing other toxic effects in the adult animal. Reproductive data on male mice show: No change in reproductive performance. Tests have shown that this material does not cause genetic damage in bacterial of mammalian cultures, or in animals. In animal testing, this material has not caused permanent genetic damage in reproductive cells of mammals (has not produced heritable genetic damage).

12) ECOLOGICAL INFORMATION

Ecotoxicological Information

It is not a significant contributor to photochemical smog and is not considered to be a VOC. Is not considered an ozone depleting chemical. The Global Warming Potential (GWP) is 1300.

AQUATIC TOXICITY:

48 hour EC50 – Daphnia magna: 980 mg/L

96 hour LC50 – Rainbow trout : 450mg/L

13) DISPOSAL CONSIDERATIONS

Waste Disposal

Contaminated HFC-134a can be recovered by distillation or removed to a permitted waste disposal facility. Comply with Federal, State, and local regulations.

14) TRANSPORTATION INFORMATION

Shipping Information

DOT/IMO

Proper Shipping Name: : 1,1,1,2-TETRAFLUOROETHANE

Hazard Class : 2.2

UN no. : 3159

DOT/IMO Label : NONFLAMMABLE GAS

Shipping Containers

Tank Card.

Tank Trucks

Ton Trucks

Cylinders

15) REGULATORY INFORMATION

U.S. Federal Regulations

TSCA Inventory Status : Reported/Included.

TITLE III HAZARD CLASSIFICATIONS SECTIONS 311, 312

Acute : Yes

Chronic : Yes

Fire : No

Reactivity : No

Pressure : Yes

HAZARD CHEMICAL LISTS

SARA Extremely Hazardous Substance : No

CERCLA Hazardous Substance : No

SARA Toxic Chemical : No

16) OTHER INFORMATION

NPCA, NPCA-HMIS

NPCA-HMIS Rating

Health : 1

Flammability : 0

Reactivity : 1

Personal Protection rating to be supplied by user depending on use conditions.

Additional Information

MEDICAL USE: CAUTION: Do not use in medical applications involving permanent implantation in the human body. For other medical applications see DuPont CAUTION bulletin No. H-50102.

The data in this Material Safety Data Sheet related only to the specific material designated herein and does not relate to use in combination with any other material in any process.

This chemical product, HFC-134a, packaged within the cylinder may be supplied by several vendors. This data sheet was prepared by Candela and was generally based on the DuPont – Dymel material Safety Data Sheet.

Candela Corporation DCD Canister Replacement Instructions

WARNING

The content of the cryogen canister is under pressure. Read the material safety data sheet (msds) and the label on the canister before handling.

Failure to install the appropriate size canister for your laser or failure to replace it when prompted by the system can lead to adverse patient treatment results including burns.

These adverse results may occur as a result of the following:

SIGNIFICANTLY REDUCED COOLING OF THE EPIDERMIS FOR A GIVEN LASER ENERGY.

INADEQUATE PRESSURE TO FILL A SPOT SIZE AREA.

WARNING

ALWAYS REPLACE THE CANISTER WHEN THE SYSTEM INDICATES “REPLACE CANISTER” OR EQUIVALENT.

WARNING

DO NOT RESET SYSTEM PULSE COUNTERS WITHOUT REPLACING THE CANISTER.

WARNING

DO NOT INSTALL PARTIALLY USED CANISTERS.

WARNING

Your system has been configured for a specific size gentlecool canister. Only install the appropriate size canister. Each canister has the order p/n on the label; order/replace with same canister p/n.

Note:

To avoid injury, the wearing of protective eyewear and thermal protective (leather or insulated work-type) gloves is recommended when installing, removing or disposing of the cryogen canister.

1.0 Canister Removal (when changing the canister after use)

1. Turn off power to the DCD (ScleroPLUS or SPTL-1B), system by switching the circuit breaker on the back panel to the Off (0) position, or by turning the key to the off position on the other Candela laser products.

2. Remove the cryogen output connector, located on the back of the DCD (ScleroPLUS or SPTL-1B) system or the front of the other Candela laser products. Push the knurled connector away from you while gently pulling on the mating connector, until it is removed. Release the knurled connector. A small amount of cryogen might vent out during removal of the cryogen connector.

3. Remove the cryogen cylindrical cover.

4. Install a new canister.

2.0 Canister Installation (when performing initial installation of the laser)

1. Turn off power to the DCD (ScleroPLUS or SPTL-1B), system by switching the circuit breaker on the back panel to the Off (0) position or by turning the key to the off position, on the other Candela laser products.

2. Remove the cryogen canister from the packaging box. Be sure to read all labels on the canister, before installing into the system.

3. Disconnect the cryogen valve control, located on the back of the DCD (ScleroPLUS or SPTL-1B) or on the front of the other Candela laser products.

4. Remove the cryogen cylindrical cover.

5. Insert Cryogen canister into systemt.

6. Replace the Cryogen canister cover.

7. Connect the cryogen output connector, located on the back of the DCD system (ScleroPLUS or SPTL-1B) or front of the other Candela laser products, if disconnected. Push the knurled connector away from you while gently pushing the mating connector into the knurled connector, until it stops. Release the knurled connector.

8. Turn the system on. At the completion of the warm-up:

For DCD systems (ScleroPLUS or SPTL-1B), if the canister low message is displayed, depress the Standby switch for approximately three seconds to clear the message and reset the count.

For all other Candela, depress the RESET switch OR DCD pulse count button for approximately three seconds to reset the canister count.

9. Purge only as indicated by the system.

3.0 Canister Disposal

The disposal of the canister can be achieved by contacting a waste disposal company or completely emptying the canister through the steps below.

CAUTION

DO NOT VENT CANISTERS CONTAINING LARGE AMOUNTS OF CRYOGEN. CANISTERS WITH MORE THAN A RESIDUAL AMOUNT REMAINING MUST BE DISPOSED OF BY A HAZARDOUS MATERIAL DISPOSAL COMPANY.

1. Obtain the venting valve found in the accessory kit. Bring it and the canister to an open air or well ventilated area.

2. Turn the venting valve handle fully clockwise, to close the valve.

3. Connect the venting valve to the canister by screwing it clockwise onto the threaded portion of the canister.

4. Position the canister so that the venting valve is at the top and aim in a safe direction away from you or other personnel.

5. Open the venting valve by turning the handle fully counter-clockwise. The residual cryogen will be vented to the air. Shake canister as emptying to release pressure as well as contents.

6. After all the cryogen has been discharged, remove the venting valve from the canister by turning it counter-clockwise. Store the venting valve for future use.

7. Dispose of the empty canister as non-hazardous material.

4.0 Handpiece Test for Cryogen Detection

The laser’s handpiece delivery system has been designed to detect the normal flow of cryogen through it and display a “purge fault” or “replace canister” message when bubbles are detected in the cryogen flow. It is recommended to periodically check this detection function especially if the handpiece has been dropped or its operation is in question.

Procedure:

 Pulse the system normally with cryogen —no faults should occur.

 The handpiece has three connections to the system (cryogen line, electronic control

line, and the laser energy optical fiber). Disconnect only the cryogen line from the system.

 On the display panel, select “purge”. Purge the residual cryogen out of the handpiece. A “purge fault” message should occur indicating proper operation of the detector.

 Re-install the cryogen line. Allow at least one minute for the delivery system to refill.

 Purge two to five times at a maximum spray duration setting in order to purge any bubbles that may be left in the delivery system.

 Pulse the system normally again with cryogen –no faults should occur after possibly an initial purge requirement to refill the line.

5.0 Treatment Room Precautions When Using GentleCOOL (cryogen)

WARNING

While cryogen is commonly used in asthma inhalers etc, high concentrations of it have some level of hazard associated with it (refer to Material Safety Data Sheet). For this reason, treatment room areas associated with the use of Gentlecool products (cryogen) require special precautions, since there is a possibility of cardiovascular sensitivity in high concentration situations and frostbite hazards from an abnormal discharge of the product.

General Treatment Area Guidelines:

 Any treatment area smaller than 513 sq ft ( but larger than 40 sq ft ) should have an exhaust fan with a rating of 130 CFM (cubic feet per minute) (or higher) fan in use during treatments with cryogen. Since cryogen is heavier than air it will settle toward the floor. If at all possible, have the exhaust fan low rather than at ceiling height. A smoke evacuator is not a substitute.

 All treatment areas should have cross ventilation. At least one ventilation opening should be at floor level. If at all possible one ventilation opening should be to outdoors. Both opening sizes should be approximately the same area.

 Each ventilation opening should be at least 1.5 x the fan’s venturi opening (face of fan). Note the area under a door would provide one of the two required openings if it meets the 1.5 rule.

 Treatment areas should have sufficient free floor space (minimum 40 sq ft) to allow a patient or user the ability to move away from an unanticipated spray of cryogen in order to avoid the risk of frostbite.

While the above guidelines have been established based on requirements involving 1200 pulse procedures such as in hair removal, it is recommended for all procedures. This also assumes that the area is vented completely between patients. The user should determine their individual requirements.

製品安全データシート(MSDS)及び

注意事項とガイドライン

供給元: 530 BOSTON POST ROAD

WAYLAND, MA 01778

Date: 12/27/05

緊急連絡先

1-800-424-9300 – Chemtrec – Domestic

703-527-3887 -Chemtrec – International

" DYMEL " 134a/P or " Low Nag " 134a

6001FR

1) 製品及び会社情報

製品名: CANDELA GENTLECOOL (CRYOGEN)

CANDELA Part Number 1600-00-0190

Part Number 1600-00-0210

製品認識:

“DYMEL" はデュポン社の登録商標です。"LOW NAG" はICI Klea社の登録商標です。

CAS Number : 811 – 97 – 2

Formula : CH2FCF3

CAS Number : 1,1,1,2 –テトラフルオロエタン

別名、同種類

CC0050

製造元:

DYMEL 134a製造元 LOW NAG 134a製造元

DuPont ICI Klea

1007 Market Street PO BOX 13 The Heath

Wilmington, DE. 19898 Runcorn Cheshire

WA 7 4QF

England

連絡先電話番号:

Product Information, (Candela Corp.): 1-800-733-8550

Transportation Emergency, (Chemtrec): See Above Phone Numbers

Medical Emergency, (DuPont Corp): 1-800-441-3637

Medical Emergency, (ICI Klea) : (01928) 572000

2) 組成/成分情報

成分

Material CAS NUMBER %

1,1,1,2 – テトラフルオロ – 811 – 97- 2 100

エタンガス, (HFC – 134a/P)

3) 危険有害性情報

毒性は極めて低い。高濃度のガスを浴びると心拍が不規則になり、心臓が止まる可能性もある。

大気中の濃度が高くなると、全身麻酔に似た症状や窒息する可能性もあります。

液状で飛び散ったり、噴霧させると、皮膚や眼などに冷凍火傷を起こす可能性があります。

眼に入った場合

液状や気化したものが眼に接触した場合には、1,1,1,2-テトラフルオロエタンは凍傷の様な症状を起こします。

追加の健康に対する影響

1,1,1,2-テトラフルオロエタン

中枢神経系又は心臓血管系に疾患の経歴がある場合には、この物質に関する過敏性が増す場合があります。

発癌性情報

この物質内のいかなる成分もIARC(国際癌研究機関)、OSHE(労働安全衛生環境)、ACGIH(米国産業衛生専門家会議)になどに示された発癌性物質を0.1%以上含んでいません。

4) 応急措置と対応

応急措置

吸引した場合

もし、高濃度ガスを吸引した場合には、新鮮な空気の場所へ移動し、安静にさせて下さい。呼吸が止まっている場合には、人工呼吸を行って下さい。呼吸困難な場合には、酸素を供給し、医師の診断を受けて下さい。

皮膚に付着した場合

皮膚に付着した場合には、すぐに大量の水で15分以上洗い流し、付着した衣類や靴は直ちに脱がせる。医師の診断を受けて下さい。服や靴は再度着用する前に付着物を洗い流してからご使用下さい。凍傷の場合には、必要に応じてゆっくりと暖める様にお願いします。

眼に入った場合

眼に付着した場合には、すぐに大量の水で15分以上洗い流し、医師の診断を受けて下さい。

経口した場合

常温、常圧で気体なので、経口は考慮されない。

I

医師に対する特別な注意

エピネフィリン等のカテコールアミン系医療品の使用は、心臓不整脈の原因となるため、緊急の生命時治療にカギって、特別な配慮の基に使用して下さい。

5) 火災時の措置

# 引火特性

引火点 : データなし

空気中の引火限界点, % 質量:

LEL : 適用なし.

UEL : 適用なし

自己発火 : >743ºC (>1369ºF)

HFC-134a は大気圧、室温下では不燃性です。しかし、HCF-134a は、圧力5.5psi(37.9kPaG)温度177℃(351F)で、空気が60%Vol以上あれば可燃性となることがテストされています。温度が低く ても、圧力が高ければ可燃性となります。また、HFC-134aは、特定の濃縮された塩素に入れた場合に、可燃性になることが報告されています。

火災及び爆発の危険性:

キャニスターは火の中にいれると爆発、漏れる可能性があります。溶接または半田付けの為に発炎灯を使用し、それに高濃度の冷却剤が接触した場合には、視覚 的に炎のサイズや色に変化が見られます。この現象は高濃度の冷却剤が上記の可燃リミットまでの間でのみで見られます、作業を中止し換気を行ってから作業を 行って下さい。火気を使用する前に、換気を行い気化した冷却剤をよく拡散して下さい。熱による化学分解は有害なガスを発生されことがあります。(水素、 フッ素など)

消火剤

周辺の物質に適した消火剤をご使用下さい。

消火方法

キャニスターを散水などにより冷やしてください。破裂又は漏れが火災中に発生した場合には自給式呼吸器(SCBA)を使用して下さい。

6) 漏出時の措置

人体保護に関する注意j事項

Note: 5)の火災時の措置と7)取り扱い及び保管上の注意をよく読んで、除去作業を行って下さい。必要に応じて適切な個人用保護用具を着用して下さい。

気化したガスが溜まりやすいので、低い場所や閉鎖的な場所の換気に気をつけて下さい。火気厳禁です。大量の漏れが発生した場合には、自給式呼吸器(SCBA)を使用して下さい。

7) 取り扱い及び保管上の注意

人体に対する注意

適切な換気を行い、作業環境を許容濃度以下にと持つようにして下さい。

取り扱い (Physical Aspects)

HFC-134aはリークテスト等のため、空気と混合しないこと。また大気圧以上の圧力で高濃度の空気と混合したまま放置しないこと。

裸火や加熱した金属表面と接触すると熱分解し、有毒ガスを発生することがあるので、注意が必要です。

保管

清掃、乾燥された場所に保管すること。保管場所は 52ºC (126ºF)を超えないこと。

8) 暴露防止及び保護措置

# 設備等の対策

工場などにおける通常の給排気設備で特に問題はない。大量に漏れた場合には局所排気装置を使用します。機械的排気は、低い場所か適切な場所に設置して下さ い。発炎灯又は裸火を使う場合には、冷却剤リークディテクターなどでのガスの濃度を検査してから作業を行って下しださい。

人体保護用具

液体と取り扱う時には、不浸透性のグローブと液飛散防止メガネを使用して下さい。

通常の使用条件で使用する場合には、呼吸系の保護装置の必要はなりません。

大量の漏れが発生した場合には、自給式呼吸器(SCBA)を使用して下さい。

暴露ガイドライン

許容濃度限界

“DYMEL” 134a/P

PEL (OSHA) : 記載なし

TLV (ACGIH) : 記載なし

AEL * (DuPont) : 1000 ppm, 8 & 12 hr. TWA

WEEL (AIHA) : 1000 ppm, 8 Hr. TWA

AELは、DuPont社が設定した許容濃度限界です。 これは政府が課した作業者への暴露限界であり、AEL以下になるように環境を設定する必要があります。

9) 物理的及び化学的特性

物理的データ

沸点 : -26.5ºC (-15.7ºF) @ 736 mm Hg

気化圧力 : 96 psia @ 25ºC (77ºF)

気化密度 : 3.6 (Air=1.0) @ 25ºC (77ºF)

% 揮発性 : 100 WT%

水に対する溶解性 : 0.15 WT% @ 25ºC (77ºF) @ 14.7 psia

臭い : 僅かなエーテル臭有り

形 : 液化ガス

色 : 無色

飽和液密度 : 1.21 g/cm3 @ 25ºC (77ºF)

10) 安全性及び反応性

科学的安定性

安定

避けるべき条件

高温、裸火との接触を避ける

避けるべき材料

アルカリ金属、アルカリ土類金属(Mg,Be等)や粉末状Al,Znとの接触は避ける。

分解性生物

分解性生物には有害物質が含まれます。この物質は高温(裸火、高温の金属表面等)により熱分解し、フッ化水素、ハロカニボニル等の毒性ガスを発生する恐れがあります。

重合体

重合体反応は起こらないと考えられる。

11) 毒性情報

動物データ

1,1,1,2-テトラフルオロエタン

眼:

照射中の噴霧又は蒸発したものはほんのすこし刺激がある。

皮膚:

動物実験では、ほんのすこし刺激があるが、敏感になることはない。

吸引:

4 時間, ALC, ラット: 567,000 ppm.

単回暴露 : 心臓の不整脈などへの過敏性はエピネフィリンなどにより増加する。その他の心臓へ悪影響レベルは低い:75000ppm

単回暴露 : 無気力、昏睡、呼吸の増加などが発生する。一時的なものであるが、暴露限界では、腎臓、肝臓、脾臓の重さが増加し、子宮が疲労し重さが減少する。

繰り返し高い濃度与える : 一時的に震えや寒気が起こる。

強調運動障害

発癌性、発育上、生殖上、変異現性への影響:

Inaによる2年間のHFC-134a 50,000ppmの吸引に関するスタディによると、後に精巣腫瘍、精巣異常増殖、精巣重さの増加が認められる。

動物実験における毒性に影響のないレベルは10,000ppmですが、ほんの少し胎児毒性が認められる、成人の動物に関してはこのレベルでは毒性は認めら れない。オスのマウスにおける再現性のデータによると、パフォーマンスに変更はなかった。テストによれば、この物質は、細菌、哺乳類、動物の遺伝子に損傷 を与えるものではない。

動物実験によると、この物質は、永続的に遺伝子を損傷したり、哺乳類の細胞に遺伝性の変異をおこすものではない。

12) 環境影響に関する情報

生態毒性に関する情報

顕著な光化学スモッグへの影響や揮発性有機化合物(VOC)は含まれていません。オゾン層への化学的な影響もありません。

水生物への毒性:

48 hour EC50 -ダフニア・マグナ: 980 mg/L

96 hour LC50 -ニジマス : 450mg/L

13) 廃棄に関する考慮

廃棄物

HFC-134a 含まれる物質は、専門の廃棄物業者が蒸留又は廃棄する必要があります。連邦、州又は各地の法律に従って処理を行って下さい。

14) 輸送上の注意

出荷時の情報

DOT/IMO

出荷品名 : 1,1,1,2-テトラフルオロエタン

危険クラス : 2.2

UN 番号 : 3159

DOT/IMO ラベルl : 不活性ガス

Shipping Containers

Tank Card.

Tank Trucks

Ton Trucks

Cylinders

15) 適用法令(米国)

U.S. Federal Regulations

TSCA Inventory Status : Reported/Included.

TITLE III HAZARD CLASSIFICATIONS SECTIONS 311, 312

Acute : Yes

Chronic : Yes

Fire : No

Reactivity : No

Pressure : Yes

HAZARD CHEMICAL LISTS

SARA Extremely Hazardous Substance : No

CERCLA Hazardous Substance : No

SARA Toxic Chemical : No

16) その他の情報

NPCA, NPCA-HMIS

NPCA-HMIS Rating

Health : 1

Flammability : 0

Reactivity : 1

個人保護用具のレートは使用状況により変換します。

追加情報

医療用として使用に関しての注意:

人体に埋め込み式の機器には使用しないで下さい。その他の使用に関しては、DuPont社の注意事項 No. H-50102を参照して下さい。

MSDS内のデータは、製品単体に関するものです。その他の物質の混合使用について言及するものではありません。

この134aという化学物質の封入されたキャニスターは、いくつかの別な会社によっても供給されています。このデータシートは、キャンデラ社及びDuPont社の Dymel に関するMSDSです。

Candela Corporation

DCDキャニスター交換手順

警告

キャニスター内部は、高圧ガスが封入されています。製品安全データシート(MSDS)、キャニスターのラベルなどをよく読んでからご使用下さい。

誤ったサイズのキャニスターを使用したり、交換の時期や手順を間違うと、患者に火傷など有害事象が発生する可能性があります。有害事象は次の原因より発生します。

レーザー照射エネルギーに対して十分は表皮冷却が出来ない。

スポットサイズを十分冷却する為の圧力がない。

警告

“REPLACE CANISTER”のメッセージが出たら、必ずキャニスターを交換して下さい。

警告

キャニスター交換を行わずにキャニスターカウントのリセットをしないで下さい。

警告

1度使用したキャニスターを再度使用しないで下さい。

警告

各機器は、それぞれ指定のキャニスターサイズにあった設計を行っています。機械に合ったサイズのキャニスターのみをラベルや注文時に確認して使用するようにして下さい。

キャニスターサイズ

キャンデラパーツナンバー

レーザータイプ

24 OZ

1600-00-0190

GentleLASE

24 OZ

1600-00-0190

GentleLASE 18mm

24 OZ

1600-00-0190

GentleLASE PLUS

1000 grams

1600-00-0210

VBEAM 2

S/N 9914-0300-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

VBEAM

S/N 9914-0720-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

GentleLASE LE

1000 grams

1600-00-0210

GL PLUS with 1000 grams canister feature

1000 grams

1600-00-0210

CBEAM

S/N 9914-0710-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

GentleLASE Systems S/N 9914-0880-xxxx S/N 9914-0910-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

Smoothbeam

S/N 9914-0820-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

MGL

S/N 9914-0880-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

MGLLE

S/N 9914-0910-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

VPYAG

S/N 9914-0950-xxxx

1000 grams

1600-00-0210

VPYAGLE

S/N 9914-1020-xxxxx

1000 grams

1600-00-0210

All GMAX Models

Note:

怪我など防止する為に、キャニスター交換時や廃棄時には、保護用のメガネと耐熱(皮か断熱性)のグローブの着用をお勧めします。

1.0 キャニスター取り外し (使用済みのキャニスター交換)

1. SPTL-1Bの場合、後部のブレーカーを使い電源をOFFにして下さい。 その他の機械はキースイッチをOFFにして下さい。

2. SPTL-1bの場合、後部の冷却ガスコネクターを外してください。その他の機械は、前面にある冷却ガスコネクターを外してください。 ぎざぎざのコネクターを押して、ケーブル側コネクターゆっくりと引き抜いてからきざきざのコネクターを離してください。少量の冷却ガス漏れることがありま す。

3. 冷却ガスキャニスターのカバーを外してください。

4. 新しいキャニスターを取り付けます。

2.0 キャニスター取り付け (初回は、納品取り付け時に行います。)

1. SPTL-1Bの場合、後部のブレーカーを使い電源をOFFにして下さい。 その他の機械はキースイッチをOFFにして下さい。

2. 冷却ガスを箱から取り出し、キャニスターの注意ラベル等を確認してから、本体へ取り付けます。

3. 冷却ガスバルブコントロールコネクターを外します。SPTL-1bは後部、その他の機械は前面にあります。

4. 冷却ガスキャニスターカバーを外します。

5. 新しいキャニスターを取り付けます。

6. 冷却ガスキャニスターカバーを取付けます。

7. 外してある場合には、冷却ガスコネクターを取り付けます。SPTL-1bの場合は後面、それ以外は前面にあります。ぎざぎざの付いたコネクターを押して、ケーブル側コネクターを奥まで差し込んでから、ぎざぎざのコネクターを離します。

8. 電源を入れて、ウォームアップが完了するのを待ちます。

DCD systems (SPTL-1B)の場合には、“ canister low ”のメッセージが出たら、スタンバイスイッチを3秒間以上押して、カウントをリセットして下さい。

その他の機械の場合には、キャニスターリセットボタン又は冷却ガスカウントボタンを3秒間押してリセットして下さい。

9. パージはシステムが要求した場合に行って下さい。

3.0 キャニスターの廃棄

DCDキャニスターを廃棄する場合には、産業廃棄物業者に連絡するか、次の手順に従って完全に中身を抜いて下さい。

警告

DCDキャニスター内に残っている大量のガスを排出しないで下さい。キャニスター内に余剰分以上の量が残っている場合には、危険物処理業者に頼んで処理を粉って下さい。

1. アクセサリーキットに入っているガス抜きバブルを探して、広い場所又は排気装置の近くの場所を探します。

2. ガス抜きバルブのハンドルを時計回りに回し、バルブを閉じます。

3. ガス抜きバブルを使用済みキャニスターに取り付け、時計回りに回転して溝に取り付けます。

4. キャニスターに取り付けたら、ガス抜きバルブの上部を人のいない方向へ向けます。

5. ガス抜きバルブのハンドルを反時計回りに回転して、バルブを完全に開きます。残りの冷却ガスを大気へ放出します。さらにキャニスターを振るなどして内部を空にします。

6. 冷却ガスと一緒に内部圧力を完全に抜きます。

7. すべての冷却ガスを抜いたら、ガス抜きバルブをキャニスターからは時計回りに外します。ガス抜きバルブを次回使用の為に保管しておきます。

8. 空になったキャニスターは危険物ではないので、通常の廃棄物として処理できます。

4.0 ハンドピースガスセンサーテスト

レーザーに附属にしているハンドピースはチューブ内の冷却ガスを検知しており、チューブ内に気泡が入るとパージのフォルト又はキャニスター交換のメッセー ジが表示される様に設計されています。このガスセンサーのチェックを定期的に行う事をお勧めします。特にハンドピースを落としたり、動作に疑問がある場合 には実施して下して下さい。

手順:

 通常の状態で冷却ガスを使用しながら照射し、フォルトが発生しない事を確認します。

 ハンドピースは3種類のコネクター(冷却ガス、電気信号線、レーザー用光ファイバー)で本体と接続されています。冷却ガスチューブコネクター部分のみを外します。

 パネル上でパージを選び、チューブ内のガスがハンドピースから抜けるまでパージを行います。正常であればガスが抜けた状態で“パージフォルト” が発生します。

 再び冷却ガスラインのコネクターを接続して、最低1分間デリバリーシステム内にガスが満たされるのを待ちます。

 パージを2-5回最大の噴霧設定で行い、デリバリーシステムのチューブ内に気泡が残らない様にします。

 再充填の為の1回程度のパージを除いて、通常使用状態でパージのエラーが発生しないことを確認します。

5.0 冷却ガス使用時の治療室注意事項GentleCOOL (cryogen)

警告

冷却ガスはぜんそく治療の吸引などに使用されておりますが、あるレベル以上の高濃度のガスは危険を伴います。(MSDSを参照して下さい)この様な理由に よりGentleCOOL(冷却ガス)を使用する場合の治療室のサイズ等についての事前注意を行います。高濃度の場合の心臓血管への悪影響や通常でない噴 霧、漏れなどによる凍傷の危険性があります。

治療室に関する一般的なガイドライン:

 治療室のサイズは、40sqft以上でなければなりません。513sq ft以下の場合には、治療中に130CFM(cubic Feet per minute以上)のファンを稼動させてください。冷却ガスは空気より重いので、フロアーにたまります。可能であれば排出ファンを低い位置又は溜まりやす い場所に設置して下さい。スモークエバキュエターはガスには効果がありません。

 すべての治療室は相互給排気設備が必要です。 すくなくともフロアーに一箇所は給排気設備を備えて下さい。可能であればひとつの外部との給排気設備を備えて下さい。吹き抜けなどの開口部がある場合にはすべてをひとつの部屋と考えます。

 開口部は、ファンを使用したものの1.5倍の大きさが必要です。ドアの下側の開口部についても1.5倍のルールに従った大きさが必要です。

 治療スペースには、最低40sq ftのフリースペースが必要です。予期しない冷却ガスの漏れ、噴霧による凍傷に対応する為に動けるスペースを確保することが必要です。

上記のガイドラインは、1200発の脱毛治療を仮定して考えられていますが、すべての作業に有効です。次の患者を入れる前に換気を行うことを推奨します。個々の要求事項については各自で考慮して下さい。

日文版履歴  初版 2006/09/26

101 2006/12/08 誤字、脱字訂正

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相關資訊–延伸閱讀:

1. 青春痘(痤瘡)成因:病理機轉、治療原則與方法
http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素(四環素)
http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html 

3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療
http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

4. 如何消除紅痘疤?
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

5. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

6. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法
http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

7. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

8. 外用A酸十大須知
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

9. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

10. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

11. 青春痘治療:口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用
http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

12.  如何讓口服A酸的治療效果更好?
口服A酸(isotretinoin)的吸收、代謝與排除
http://www.skin168.net/2013/10/a.html

13. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?
http://www.skin168.net/2013/10/oral-retinoids-dermabrasion-surgery.html

14.  同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

15. 粉刺和痘痘有何不同?哪種清粉刺方式最有效?
http://www.skin168.net/2013/10/comedone-acne.html

16. 傳統醫學中藥/中醫治療青春痘的觀點與藥理學作用
http://www.skin168.net/2015/10/acne-chinese-medicine.html

17. 櫻花染料雷射
http://www.skin168.net/2013/10/VBeamII-VBeam2-dye-laser.html
https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/
https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師

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櫻花雷射-紅痘疤、血管病灶

櫻花雷射適應症:治療紅痘疤、血管性病灶

櫻花染料雷射-新世代脈衝式染料雷射V Beam II皮膚科  王修含 醫師 (櫻花雷射VBeamII訓練課程講師/ 種子醫師)

名詞釋義:
1. 櫻花雷射其實就是一種新式的染料雷射,與傳統染料雷射的差異在於可調整脈衝時間,並藉由多個次脈衝,減少血管破裂淤青的情況。

2. 血管雷射(vascular laser)是用來清除皮膚紅色病灶的雷射,包括染料雷射、氬雷射、長脈衝釹雅克雷射……等。

血管性雷射原理:
血管中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管管壁,選擇性破壞血管病變的效果,並且只影響血管病灶,而不傷害週邊的正常組織,而且不像磨皮雷射會出現傷口,因此受到病患與醫生的歡迎。

警語:任何雷射治療皆有其風險,例如蘋果日報曾刊載台大批踢踢網站ptt.cc之雷射副作用案例,治療前請與您的醫師諮詢,確定治療的必要性與適當性。

 

關於「血管雷射」,請參見「血管雷射是什麼?http://www.skin168.net/2012/02/vascular-laser.html

1. 氬雷射(Argon laser)
波長為418 nm(藍光)與514 nm(綠光),為最早應用於血管性病灶,如血管瘤、葡萄酒色斑。但常伴隨色素永久性脫失(俗稱「反白」)與肥厚性疤痕的副作用,目前已經很少使用。

  1. 染料雷射(Dye laser)

染料雷射的波長介於577至600 nm(黃光),一般皆以585或595 nm來治療。配合冷卻系統,可降低治療時的疼痛感。進行多次治療後,可有效減小血管瘤的病灶,為目前血管性雷射的最佳選擇之一。

血液中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管,選擇性破壞血管病變的效果,並且只影響血管病灶,而不傷害週邊的正常組織。
這種
櫻花染料雷射的特性可用來治療:
1. 發炎性的
青春痘,與紅色的痘疤(紅痘疤)。此治療亦具同時殺菌的作用,故對發炎性青春痘具治療效果,可參見「青春痘的雷射光電治療http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用,而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射,儀器設計上可讓醫師根據需求,靈活調整脈衝時間,防止淤青,屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射,除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,適合用於治療紅痘疤

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射, 櫻花染料雷射, VBeam II)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris)


2. 臉部血管絲,例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟

4. 肥厚性疤痕蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑,可參見「
以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文
http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2427

櫻花雷射(櫻花染料雷射)」是這幾年被提出的雷射名稱,屬於波長595nm的雷射,事實上就是「染料雷射」,並非新發明的雷射種類,但因儀器設計與傳統舊式易產生淤青副作用的染料雷射不同,屬於一種新世代的脈衝式染料雷射(VBeam II),除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,故雷射廠商特別命名為「櫻花染料雷射(櫻花雷射)」。使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris),若青春痘發炎較嚴重,會造成凹洞痘疤的後遺症,之後若要改善,則需考慮飛梭雷射之類的治療。

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VBeam II脈衝式櫻花染料雷射的治療項目(治療適應症):
血管性病變、青春痘紅痘疤
血液中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管,選擇性破壞血管病變的效果,並且只影響血管病灶,而不傷害週邊的正常組織。
這種
櫻花染料雷射的特性可用來治療:
1. 發炎性的
青春痘,與紅色的痘疤(紅痘疤)。此治療亦具同時殺菌的作用,故對發炎性青春痘具治療效果,可參見「青春痘的雷射光電治療http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用,而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射,儀器設計上可讓醫師根據需求,靈活調整脈衝時間,防止淤青,屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射,除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,適合用於治療紅痘疤

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射, 櫻花染料雷射, VBeam II)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris)

2. 臉部血管絲,例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟

4. 肥厚性疤痕蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑,可參見「
以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文
http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2427。

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射/櫻花染料雷射)與淨膚雷射進行肝斑(chloasma)、曬斑(lentigines)與皮膚回春(skin rejuvenation)治療

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射/櫻花染料雷射)與淨膚雷射治療肝斑(chloasma, melasma),此為治療一次的效果,若多次治療,其效果可更明顯

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淡斑除皺 (粉芽紅嫩膚術)
VBeam II脈衝櫻花染料雷射治療後不會發生瘀青、紫斑等副作用,可用於皮膚的回春保養。因為VBeamII治療過程會針對血管產生熱能,提升血管周圍的組織溫度,並刺激纖維母細胞進行膠原蛋白新生的作用,可讓皮膚較為緊實。黑色素亦可吸收染料雷射的波長,所以同時具有淡化淺層表皮色素斑的問題。

櫻花雷射(櫻花染料雷射) 可刺激TGF-β (Transforming growth factor beta, TGF-beta)表現(Br J Dermatol. 2006;155(4):748-55.),而TGF-β除了可促進發發炎反應消退,對於膠原蛋白新生(neocollagenesis)也具有強大的刺 激能力,這也是櫻花染料雷射的另一項功能。因此
櫻花染料雷射具有消炎作用,並可破壞不正常擴張增生的微血管,改善發炎性青春痘微血管擴張造成的泛紅反應(俗稱「紅痘疤」),亦有刺激纖維母細胞進行膠原蛋白新生的作用。

櫻花雷射(櫻花染料雷射)為美國Candela公司研發的機種,最重要的特色是治療後較不易發生淤青紫斑的副作用(purpura-free),原因如下:
1. 採用可調式脈衝時間,以較長的脈衝時間溫和地輸出能量
2. 使用比傳統染料雷射585nm穿透較深的波長(595nm)
3. 將能量輸出分散為八個次脈衝(上一代的VBeam染料雷射為四個次脈衝)

櫻花染料雷射治療過程配合冷媒噴灑的動態冷卻系統(dynamic cooling device™, DCD™),避免表皮的灼傷。

此型染料雷射機種也提供醫師多種治療光點與探頭的選擇,增加治療的彈性與準確性,值得一提的是,除了傳統的圓形探頭之外,VBeamII提供細長橢圓形的3x10mm探頭,趨近血管的形狀,可準確地治療血管病變,避免傷害週邊的正常組織。

VBeamII脈衝式染料雷射提供的探頭與能量密度(通量, fluence)範圍:

12 mm- 2.75/7 J/cm²
10 mm-4/10 J/cm²
7 mm-7/20 J/cm²
5 mm- 7.5/30 J/cm²
3 mm- 21/40 J/cm²
3X10mm-10/25 J/cm²

警語:任何雷射治療皆有其風險,例如蘋果日報曾刊載台大批踢踢網站ptt.cc之雷射副作用案例,治療前請與您的醫師諮詢,確定治療的必要性與適當性。

 

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相關資訊–延伸閱讀:

1. 青春痘(痤瘡)成因:病理機轉、治療原則與方法

http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素(四環素)

http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html 

3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療

http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

4. 如何消除紅痘疤?

http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

5. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤

http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

6. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法

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7. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析

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8. 外用A酸十大須知

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10. 外用A酸(retinoic acid)作用原理

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12.  如何讓口服A酸的治療效果更好?

口服A酸(isotretinoin)的吸收、代謝與排除

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13. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?

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16. 傳統醫學中藥/中醫治療青春痘的觀點

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17. 櫻花染料雷射

http://www.skin168.net/2013/10/VBeamII-VBeam2-dye-laser.html

https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/

https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師

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