台大醫院-結核病照護與感染管制措施-醫師繼續教育

台大醫院-結核病照護與感染管制措施-醫師繼續教育(台大醫院教育訓練管理系統)

位置: 總院-結核病照護與感染管制措施 > 測驗(結核病照護與感染管制措施)

有效期間: 2013-01-01 00:00 ~

滿分: 100 (及格: 80)

成績: 100 分   (成績列入記錄, 及格)

O 1. 建議經通報為結核病人,且有開立抗結核藥物治療者,需加入都治計畫DOTS(短程直接觀察治療法),以有效降低治療失敗、個案復發的機率,和預防多重抗藥結核。

1. 正確

2. 不正確

O 2. 有關 開放性肺結核病人 接受手術之處理原則,下列敘述何者正確? (複選)

1. 儘量是當日該手術房的最後一台

2. 病房至手術室過程中,請病人戴外科口罩,並避免誘發病人咳嗽

3. 陪同人員或醫護人員應配戴N95口罩

4. 應在空調開啟的狀態下淨空30分鐘後再接下台刀

O 3. 疑似開放性肺結核之病人應如何於24小時內完成三套痰液耐酸性染色試驗? (複選)

1. 立即收集一套

2. 每隔1小時再收集一套

3. 隔日清晨收集第二套

4. 隔日另一時間的再收集第三套

O 4. 開放性肺結核通常藉由何種傳染途徑散播? (複選)

1. 空氣傳染

2. 飛沫傳染

3. 血液傳染

4. 用過的食器傳染

O 5. 通常肺結核病人需接受多久的有效抗結核藥物治療,方可大幅降低其傳染力?

1. 一週

2. 二週

3. 三週

4. 一個月

O 6. 有關處於可傳染期肺結核病患之醫院接觸者定義為何? (複選)

1. 接觸時間一天8小時以上且未佩戴N95 口罩以上等級防護裝備者

2. 接觸時間累計40小時以上且未佩戴N95 口罩以上等級防護裝備者

3. 包含醫療照護工作人員

4. 包含同病室的其他病人、家屬

O 7. 開放性肺結核病人於住院期間,如需離開負壓隔離室接受檢查,應至少戴何種口罩?

1. 棉布口罩

2. 外科口罩

3. 高效過濾口罩(N95口罩)

O 8. 如需陪同 開放性肺結核病人 離開負壓隔離室接受檢查,工作人員應至少戴何種口罩?

1. 棉布口罩

2. 外科口罩

3. 活性碳口罩

4. 高效過濾口罩(N95口罩)

O 9. 為疑似或確定為開放性肺結核病人安排檢查時,應注意哪些原則來決定病人檢查時間?

1. 病人治療情形

2. 是否可配戴口罩

3. 以上皆是

4. 以上皆非

O 10. 何種方式可以找出最具有傳染力的肺結核病人?

1. 照胸部X光

2. 驗痰液

3. 抽血檢查

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位置: 總院-結核病照護與感染管制措施 > 課程說明

課程名稱 總院-結核病照護與感染管制措施
屬性 內訓課程 / 線上課程
類別 3.2結核病防治
開課單位 感染控制中心
承辦人 ifc (感控課程管理員, 信箱: ifc@ntuh.gov.tw, 電話: 63081 63026)
講師
報名日期 2013-01-01 ~ (無需簽核)
開課日期 2013-01-01 ~
時數 1 (小時)
課程認證申請 公務人員終身學習時數 (已審查 / 通過 / 認證時數: 1)
報名費用 0
開課預算 0
開課成本 0
人數限制 無限制
報名人數 12340

課程內容

項次 類型 標題 期限 通過條件

結核病照護與感染管制措施

結核病照護與感染管制措施

結核病照護與感染管制措施

列印

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補充資料:衛生福利部 疾病管制署 提供

結核病

結核病是由結核桿菌所引起的疾病,是一全球性的慢性傳染病,在未開發及開發中國家尤其盛行。在臺灣一年四季都有病例,男性發生率比女性高,老年人發生率比年輕人高。

結 核菌是一種好氧性的抗酸性細菌,進入人體後,不會立即產生反應,大約95%的病患第一次感染結核桿菌時,會因為身體免疫力所以不會直接發病(稱為潛伏結核 感染),但是日後可能因為再次感染而發病,只有5%的病患第一次感染結核桿菌時,結核桿菌會透過血液與淋巴液造成肺結核或肺外結核(例如結核性腦膜炎)。

疾病總覽

南投縣南投縣台中市台中市台北市台北市台南市台南市台東縣台東縣嘉義市嘉義市嘉義縣嘉義縣基隆市基隆市宜蘭縣宜蘭縣屏東縣屏東縣彰化縣彰化縣新北市新北市新竹市新竹市新竹縣新竹縣桃園市桃園市澎湖縣澎湖縣花蓮縣花蓮縣苗栗縣苗栗縣連江縣連江縣金門縣金門縣雲林縣雲林縣高雄市高雄市0 – 01 – 56 – 5051 – 500> 501● 全台灣屏東縣:288 人全國結核病本國籍地理分佈(2016年01週-2016年27週)

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結核病

疾病概述

結核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性 傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病,但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險, 只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染 (Exogenous reinfection)而發病。

結核病可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

若 給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、 胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。

(一)皮膚結核菌素試驗(Tuberculin test,簡稱T.T.)

結 核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象;人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接 種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性;結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗,沒有接種過卡介苗的人,如果T.T.是陽性,則表示曾受到結核菌的感染,但值得注意的是一 些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,當其罹患肺結核時,T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現 無反應之情況。

關於結核菌素測驗反應判讀,請詳見結核病防治工作手冊第六章:結核病接觸者檢查

(二)細菌學檢查

結 核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象。痰細菌 學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細 菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上;而同樣是塗片陰性,培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具 統計學意義,所以痰塗片陽性的病人,傳染性最高,是最優先治療管理的對象。

(三)胸部X光檢查

當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。

致病原

結核菌,學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀,長約 1~10μm,寬約 0.2~0.6μm。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli)。結核菌的分裂速度很慢,大約 20~30 小時分裂一次,不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。

流行病學

(一)結核病目前仍普遍存在於全世界,以發生率而 言,男性比女性高,老年人比年輕人高,社會階層低的比社會階層高的高。臺灣20歲以上成年人在1993年的X光診斷肺結核盛行率為0.65%,依據 2002年健保結核病就醫資料推估,20歲以上人口結核病盛行率為0.11%,近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢,且已低於世界衛生組織結核病達到控制的標 準(20歲以上人口盛行率0.14%)。一般而言,在盛行率低的已開發國家,如歐美各國,其結核病的發生大部分是內因性的(endogenous),即由 舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來;反之,在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示,和一個開放性(傳染性)肺結核病人親密接觸的家人,大約 有30%的機率會受到感染。初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為5~10%,其中約有一半是在感 染後的前5年發病,而以第1年的危險性最大。

(二)臺灣病例概況(因結核病係慢性傳染病,病例資料分析以每年9月30日下載之資料為分析基準)

臺灣於2011、2012及2013年確定病例分別有12,634、12,338及11,528例,每十萬人口確定病例數分別為54.5、53.0及49.4例,死亡病例數分別為638、626及609例。

2013年確定病例之流行病學分布如下:

1、性別:男女性比為2.3:1.0。

2、年齡:以65歲以上為多,佔53%。

3、月份:一年四季均有病例發生,無特別集中季節之趨勢。

4、地區:以每十萬人口確定病例發生率分析,臺灣東部較西部高,南部較北部高。

傳染窩

主要以人對人的傳染為主,少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病,但目前已很少見。

傳染方式

結核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染 (Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫核(Droplet nuclei)傳染等學說,而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些 飛沫在塵埃中,乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中,直徑小於5 μ的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞,造成感染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞,強調即使離開感染源甚遠,也可能受到感染,不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生,因為結核菌很不容易到達肺 的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染,但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者,常常發生在親近的人,或居住在同房 屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染。直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核,再擴散至身體其他器官,但 目前幾乎沒有這種情況發生。

潛伏期

潛伏期(Incubation period)

一般而言,從受到感染到初發病灶出現,或對結核菌素測驗呈現有意義反應,大約須4~12週;而從感染後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。無論如何,一旦受到感染,終其一生均可能為一潛在發病源。

可傳染期(Period of communicability)

理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

感受性及抵抗力

結核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達 1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應(host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以 初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。

在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至於其他易罹患結核的高危險群包括(一)糖尿病(二)肺塵症(三)接受過胃切除手術(四)營養不良(五)長期服用免疫抑制劑如類固醇(六)免疫機能不全者(七)山地鄉居民。

預防方法

一、預防方法

(一)教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法,以便能早期診斷與治療。

(二)改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

(三)普及醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。

(四)加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。

(五)卡介苗的接種

接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病(progressive primary tuberculosis),目前我國卡介苗接種的政策是:

    1.出生滿5個月接種(建議接種時間為出生滿5-8個月)

    2.長住高發生率地區或即將前往結核病高盛行國家,可建議家屬考慮提早接種卡介苗。

臨床症狀

結核 病的臨床表現千變萬化,初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀,且症狀過程緩慢,時好時壞,甚至於侵犯之器官不限於肺部,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨 骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等使診斷更加困難;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,但肺外結核的發生率遠比肺結核來得 低。在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病(即潛伏結核感染),但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在 初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故 只能作為診斷上的參考之用。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現,加上放射線學之變化,最後再以實驗室檢驗加以證實,才算完整。因此如有疑似結核病之症狀 (如咳嗽超過兩週),宜儘速就醫。

傳染病防治工作手冊

結核病( 2013-07-24)

資料來源: 疫情中心

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結核病(Tuberculosis)

一、疾病概述(Disease description)

結 核病是一種目前仍普遍存在於全世界,尤其是未開發及開發中國家的慢性傳染病,它是由結核桿菌感染所造成的,在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而 未發病,但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核 性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。

結核病可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。

若 給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。在臨床上病人常見的症狀有咳嗽、 胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。

(一)皮膚結核菌素試驗(Tuberculin test,簡稱T.T.)

結 核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象;人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接 種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉為陽性;結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。卡介苗是由牛型的結核菌經繼代培養減毒後所做成的疫苗,沒有接種過卡介苗的人,如果T.T.是陽性,則表示曾受到結核菌的感染,但值得注意的是一 些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,當其罹患肺結核時,T.T.有可能呈現陰性反應或甚至出現 無反應之情況。

關於結核菌素測驗反應判讀,請詳見結核病防治工作手冊第六章:結核病接觸者檢查

(二)細菌學檢查

結 核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象。痰細菌 學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細 菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上;而同樣是塗片陰性,培養陽性者的傳染性只比培養陰性者增加少許且不具 統計學意義,所以痰塗片陽性的病人,傳染性最高,是最優先治療管理的對象。

(三)胸部X光檢查

當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據。

二、致病原(Infectious agent)

結 核菌,學名Mycobacterium tuberculosis,是一種細長、略帶彎曲而呈桿狀的細菌,在培養基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀,長約 1~10μm,寬約 0.2~0.6μm。不易染色,一旦染上色,不易被強酸脫色,故又稱抗酸菌(acid-fast bacilli)。結核菌的分裂速度很慢,大約 20~30 小時分裂一次,不具鞭毛、也不會移動,是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素,所以受到感染之後,不會立即產生反應。

三、流行病學(Epidemiology)

(一) 結核病目前仍普遍存在於全世界,以發生率而言,男性比女性高,老年人比年輕人高,社會階層低的比社會階層高的高。臺灣20歲以上成年人在1993年的X光 診斷肺結核盛行率為0.65%,依據2002年健保結核病就醫資料推估,20歲以上人口結核病盛行率為0.11%,近年盛行率確實有逐漸下降的趨勢,且已 低於世界衛生組織結核病達到控制的標準(20歲以上人口盛行率0.14%)。一般而言,在盛行率低的已開發國家,如歐美各國,其結核病的發生大部分是內因 性的(endogenous),即由舊的纖維化或鈣化病灶再活化而來;反之,在盛行率高的地區則由外在的感染而來。根據研究報告顯示,和一個傳染性肺結核 病人親密接觸的家人,大約有30%的機率會受到感染。初感染之後,一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病(reactivation)的機率約為 5~10%,其中約有一半是在感染後的前5年發病,而以第1年的危險性最大。

四、傳染窩(Reservoir)

主要以人對人的傳染為主,少數地區有因喝了未經消毒的病牛的牛奶而得病,但目前已很少見。

五、傳染方式(Mode of transmission)

結 核病的傳染方式過去曾有飛沬傳染(Droplet)、塵埃(Dust)、及飛沫核(Droplet nuclei)傳染等學說,而以飛沫核傳染論最為人所接受。帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些 飛沫在塵埃中,乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中,直徑小於5 μ的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺泡,造成感染。近年來常常使用空氣傳染(Air-born infection)一詞,強調即使離開感染源甚遠,也可能受到感染,不能掉以輕心。然而結核病感染的另一特徵是感染很難發生,因為結核菌很不容易到達肺 的末梢部位。流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮就會發生感染,但結核菌並非如此。傳染最常發生在較親密的接觸者,常常發生在親近的人,或居住在同房 屋者。結核病通常不會經由衣服或食器傳染。直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核,再擴散至身體其他器官,但 目前幾乎沒有這種情況發生。

六、潛伏期(Incubation period)

一般而言,從受到感染到初發病灶出現,或對結核菌素測驗呈現有意義反應,大約須4~12週;而從感染後6~12個月是病程繼續進行到肺結核的最危險期。無論如何,一旦受到感染,終其一生均可能為一潛在發病源。

七、可傳染期(Period of communicability)

理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)

結 核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應(host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以 初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。

在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至於其他易罹患結核的高危險群包括:

(一)糖尿病

(二)肺塵症

(三)接受過胃切除手術

(四)營養不良

(五)長期服用免疫抑制劑如類固醇

(六)免疫機能不全者

(七)山地鄉居民。

九、病例定義(Case definition):詳見「台灣定傳染病病例定義」

十、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)

有關結核病檢體採檢送驗事項,請參考「防疫檢體採檢手冊」第三版。

結核病檢體分為痰液及菌株兩種,相關檢體採檢送驗事項摘要如下:

(一)痰液

為得到正確的檢驗結果,檢體採檢包裝及運送應注意:

初次驗痰應於未服藥前採檢。

每次採檢收集痰檢體3-5 mL。

裝檢體之第一層容器為50 mL無菌、不滲漏離心管,容器外壁上註明個案資料,例如姓名、採檢日期及條碼Bar-code。

應收集至少三套痰液檢體,其中至少有1次為清晨第1口痰檢體。

檢體與送驗單分別以夾鏈袋包裝(避免污染),並儘速低溫(4-8℃)送達指定實驗室(自採檢次日起至實驗室收件日最遲不得超過3日)。

檢體運送包裝以三層包裝為原則。

(二)菌株檢體

菌株檢體與送驗單分別以夾鏈袋包裝,檢體使用「專用檢體容器」三層包裝,並使用「專用運送箱」於低溫(4-8℃)下,儘速運送。

十一、防疫措施(Measures of control)

(一)預防方法

1、教導民眾認識疾病之傳染方式、防治方法,以便能早期診斷與治療。

2、改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

3、普及醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,疑似病人及接觸者之檢查、治療或住院。

4、加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。

5、卡介苗的接種(附件一、二)

接 種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性 初發性結核病(progressive primary tuberculosis),故最遲應在1歲之內完成卡介苗接種,目前我國卡介苗接種的政策是:

(1)新生兒

正常出生24小時後,體重2,500公克以上之新生兒均可接種;早產兒可在體重達到標準後,經醫師檢查認為接種無虞時,給予接種。

(2)1歲以內嬰兒

於出生未曾接種者,可於各衛生所、慢性病防治所或醫療院所定期門診直接接種 (指未有結核接觸史的情況下,否則還是依接觸者追蹤標準辦理)。

(3)一歲以上之學齡前兒童

嬰 兒期如未接種卡介苗,經結核菌素測驗反應陰性(硬結<10 mm)者給予接種;反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之13歲(含)以上家屬照胸部X光檢查,未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外,需一併進行結核菌素測驗及臨床評估。該 兒童如有呼吸道症狀,應轉介小兒科安排胸部Ⅹ光檢查及臨床評估。(指未有結核接觸史的情況下,否則請依接觸者追蹤標準辦理)。

(4)國小一年級學童

甲、 未接種過卡介苗者先作結核菌素測驗,反應陰性(硬結<10 mm)者接種卡介苗,反應陽性(硬結≧10 mm)者追蹤傳染源,針對共同居住之13歲以上家屬照胸部X光檢查,未滿13歲家屬除了進行胸部X光檢查外,需一併進行結核菌素測驗及臨床評估,且應轉介 小兒科臨床評估。

乙、已有卡介苗接種紀錄者不需處理。

(5)接種卡介苗三個月後若無任何痕跡,可做結核菌素測驗,反應陰性時再接種卡介苗一次。

(6)卡介苗接種前注意事項:

(a.)禁忌:急性熱病、發燒、皮膚病、嚴重濕疹、免疫機能不全、麻疹及水痘感染及其復原期。

(b.)下列情況請先經醫師評估診察確定後,再行決定是否接種:

1. 疑似結核病人及疑似被結核菌感染者,勿直接接種卡介苗。

2. 早產兒或體重在2500公克以下之新生兒。惟出生半年內如體重已達2500公克,經醫師診察確定可接種者不在此限。

3. 慢性疾病:如氣喘、肝臟病、心臟病、腎臟病等。

4.詢問有無免疫機能不全家族史或其他特殊狀況。

(二)病人、接觸者及周遭環境之處理

1、病例通報:

(1)通報定義

醫 師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗,只要懷疑為疑似結核個案即進行通報,個案登記時依通報醫師提供之檢查資料可判斷為符合診斷定義(已完成確診前置作 業)或未符合定義個案;有「有痰塗片陽性」或「痰培養陽性」或「典型病理報告」者即屬符合定義個案,未符合定義個案即令尚未用藥,亦須收案管理。

(2)通報時限

甲、傳染病防治法第三十九條第一項及第二項規定:

醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體,發現傳染病或疑似傳染病時,應立即採行必要之感染控制措施,並報告當地主管機關。第一類、第二類傳染病,應於二十四小時內完成;第三類傳染病應於一週內完成,必要時,中央主管機關得調整之。

乙、傳染病防治法第四十條規定:

醫師以外醫事人員執行業務,發現傳染病或疑似傳染病病人或其屍體時,應即報告醫師或依第三十九條第二項規定報告當地主管機關。醫事機構應指定專責人員負責督促所屬醫事人員,依前項或第三十九條規定辦理。

2、個案登記建檔:

(1)凡經通報之個案均需縣市衛生局辦理登記。

(2)書面通報案件

衛生局接獲醫療院所之傳染病個案報告單後,應於1日內(不含例假日)由網際網路登入疾病管制署網站(www.cdc.gov.tw),點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」,插卡並登錄密碼後,點選「登記作業」,依報告單內容登錄個案資料,完成登記作業。

(3)網路通報案件

衛生局應每日由網際網路登入疾病管制署網站(www.cdc.gov.tw),點選「傳染病通報」進入「中央傳染病追蹤管理系統」,插卡並登錄密碼後,點選「登記作業」,查看業經醫療院所網路通報、等待登記之本縣市案件,立即辦理登記作業。

(4)衛生局完成登記作業後,系統自動即時送出總編號。

(5)縣市衛生局接獲醫院結核病個案通報於辦理登記時,應詳實登錄相關資訊,如:個案居住地等,不可擅自更改。即使確知醫院通報之居住地有誤,亦應待登記收案後,循工作手冊規範執行遷出入作業。

(6)重開案管理

甲、醫療院所書面通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔,衛生局辦理登記作業時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期:

(a.)如為管理中個案,不需再建檔。

(b.)如為曾列管目前已銷案之個案,衛生局應洽通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後,將傳染病個案報告單送疾病管制署該管分局辦理重開案作業。

乙、醫療院所網路通報之個案如曾於全國結核病人資料庫中建檔,於通報時系統將自動提醒由「即時查詢」選項查詢個案目前狀況、銷案原因、銷案日期:

(a.)如為管理中個案,不需再通報。

(b.)如為曾列管目前已銷案之個案,應由通報院所醫師依專業判斷確定應重開案管理後,填具傳染病個案報告單,以書面通報方式向衛生局通報,由衛生局審核後送疾病管制署該管分局辦理重開案作業。

丙、疾病管制署該管分局收到重開案通報時,應詳細審查資料,如符合以下情況之個案以重開案登記:

(a.)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案,曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並經醫師宣告治癒,本次因痰塗片或培養陽性被通報者。

(b.)過去曾於全國結核病人資料庫登記有案,因a.治癒或完成治療、b.排除診斷、c.轉出、d.行蹤不明(已於2007年列為不得銷案項目)、e.副作用(已於2002年列為不得銷案項目)等管理結果銷案,再度被通報者。

丁、 已銷案未滿二年擬辦理重開之個案,本次通報之初次查痰,若未符合結核病診治指引第三版第二章「痰塗片陽性肺結核」中(1)至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性或 (2)至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性者,衛生局應檢具相關資料送疾病管制署該管分局結核病診療諮詢小組,經審查通過後始可由疾病管制 署該管分局執行重開案作業,應於二週內完成審查登記。惟前次銷案日距此次重開日未滿三個月之個案,應取消前次銷案紀錄繼續列管,不予重開案。

3、收案

完成登記之個案,均應由通報當地衛生所收案管理。如通報地址非現住地,收案後移現住地續管,但屬遊民、軍人等情況之個案,依「結核防治工作手冊」中所列原則移至應管理之單位續管。

4、病人管理及護理指導(由衛生所公共衛生護士負責)(附件三、四)

(1)指導對象:包括個案本人、照顧者及共同居住者。

(2)指導方式:

甲、指導方式以家庭訪視為主,上班或特殊情況之個案得以門診指導或電話訪問取代。

乙、每次指導應將日期及內容記錄於護理紀錄內。

(3)指導頻度:

甲、疑似個案:

(甲)第1個月:收案時家訪1次,1個月內擇期再訪1次。

(乙)第2個月至銷案:不設訪視頻度,必須於3個月內完成確診作業或排除診斷 ;3個月內未完成確診作業或排除診斷者,依非DOT個案之痰塗片及培養陰性確診個案訪視頻度追蹤管理個案。

乙、DOT個案

(甲)第1個月:收案時家訪(或到院訪視)1次,1個月內擇期再訪1次。

(乙)第2個月至銷案:每1至2個月家訪1次。

丙、非DOT個案或中斷DOT個案

(甲)痰塗片或培養陽性確診結核病個案:

第1個月:收案時家訪(或到院訪視)1次,1個月內擇期再訪3次。

第2個月至銷案:每2星期家訪1次。

(乙)痰塗片及培養陰性確診個案

第1個月:收案時家訪1次,1個月內擇期再訪1次。

第2個月至銷案:每1個月家訪1次。

痰塗片陰性等待痰培養結果期間,暫時以本項訪視頻度及方式進行。如痰培養結果確定為陽性或陽轉時其後續管理之訪視頻度及方式改採陽性確診個案之方式進行。

(4)指導內容:

指導內容包括就醫相關、日常生活注意事項及接觸者檢查三大項,視個案及主要照顧者之接受程度,決定內容深淺。依因材施教之原則,評量個案之認知及行為,綜合個案的問題,作適當的護理指導處理。

在收案管理之後,首先要瞭解個案的診斷條件為何,因為個案符合診斷定義與否,將決定與病人溝通的說法,也決定後續是否立即辦理接觸者檢查。

其次要注意的是個案是否用藥,無論個案是否符合診斷定義,只要使用結核藥物,應注意是否規則服藥、嚴密監控副作用的發生,務使病人在治療第一個月的黃金時期,養成規則服藥的習慣,降低傳染性,減少副作用造成傷害的可能性。

針 對用藥中的個案,每次訪視時,都應注意個案驗痰結果、藥敏試驗結果及所服用的抗結核藥物種類劑量,一定要檢視個案的藥袋或處方箋,並觀察個案精神狀態,是 否疲倦、眼球是否變黃、視力是否模糊等等。以及不具傷害性的反應有噁心、胃部不適、腹脹、食慾不振、尿液變成橘紅色、關節酸疼、手腳麻木等。

應 即時取得個案最新治療方式,俾能獲得正確的分類。例如:治療中的個案已改為失落再治或失敗再治、多重抗藥病人、慢性傳染性病人等,經疾病管制署該管分局 「結核病診療諮詢小組」會議核可後,疾病管制署該管分局應即將其治療方式重新歸類。(參考本手冊第二章「結核病的治療及副作用處理」或結核病診治指引之結 核病的治療)

甲、第一次收案指導內容:

(甲)核對及詢問個案基本資料,如年齡、性別、體重、戶籍地、身分別、職業、可聯絡家屬姓名、電話,教育程度、經濟狀況、宗教信仰、就醫動機、其他疾病、主要照顧者等。

(乙)了解治療情形,如服藥種類劑量、服藥情況等。

(丙)第一次訪視時應格外注意個案的診斷,如個案是尚未用藥的疑似個案,應向個案主動說明:「您是疑似個案,醫師尚未確定診斷,防疫單位所有措施僅為協助病人儘早確診」以避免引起爭執。

(丁)了解醫病關係是否良好,如有無固定醫師、是否了解結核病。

(戊)了解迴診間隔時間、能否按時就醫。

(己)了解家庭狀況、家屬支持度、社會經濟狀況需求。

(庚)了解心理調適情形。

乙、就醫相關:

(甲)告知個案及主要照顧者,按規服藥之重要性及未治療之後果。

(乙)觀察個案服藥情況,並實際核對領藥日期及剩藥數量,指導藥品適當保存,了解是否按時按量服藥;如未按時按量服藥應查明原因。不按規服藥及出現副作用時應記錄並指導儘速就醫。

(丙)協助使用針劑治療之個案提供針劑施打資源。可參考疾病管制署網http://www.cdc.gov.tw/public/data/841116233871.xls

(丁)告知個案應依醫囑時間複查(迴診並接受驗痰及Ⅹ光檢查),以了解治療情況。如個案尚未接受初次驗痰或就診醫院無法提供驗痰,應安排儘速驗痰。

(戊)個案治療中應注意追蹤事項

(a). 服藥順服性

(b). 驗痰

i. 痰陽性病人最好每月追蹤驗痰直至陰轉為止;病人於完治時,應再安排驗痰,至少應符合世界衛生組織第2、5個月及完治時各2套驗痰的標準。

ii.肺外結核診斷應盡量收集各種檢體並施行耐酸性染色及結核菌培養。

(c)視力、辨色力檢查:使用ethambutol病人,應按月檢查視力及辨色力。

(d). 胸部Ⅹ光檢查(新病人及再治病人:第0、1、2月及完治時;多重抗藥病人:每6個月):所有肺結核新病人及再治病人,建議在治療前(第0個月)及治療中第 1、2個月及完治時追蹤胸部Ⅹ光;至於多重抗藥病人則建議每6個月追蹤胸部Ⅹ光,作為藥物治療反應的參考。另肺外結核個案在管理過程中應進行胸部X光追蹤 檢查,以排除合併肺結核的可能性。

丙、日常生活注意事項

(甲)協助個案及家人了解結核病傳染途徑、治療及預防方法。

(乙)協助養成良好衛生習慣以減少傳染機會,指導痰的處理方式,如:吐在衛生紙裡再丟入抽水馬桶沖掉、或吐在衛生紙裡燒掉。

(丙)了解個案居家環境衛生,並給予指導。

(丁)指導於傳染期間,應盡量勿出入公共場所或搭乘大眾交通工具,不得已必須外出時,應配戴口罩。因其他疾病原因就醫時,應主動告知醫師結核病情形。

(戊)給予個案心理支持。

丁、接觸者檢查:收集確診個案接觸者身分資料並開立接觸者就醫轉介單、督促檢查,以早期發現,早期治療。

5、隔離

鼓勵傳染性(痰陽性)結核病人若於客觀環境許可下,在發病後2週內住進負壓隔離病房,避免傳染給其他健康之人,病人只要依醫囑按時服藥2週後傳染力即降得很低;另如果為不合作之傳染性結核個案則依傳染病防治法第四十四條進行強制隔離。

6、結核病接觸者檢查(附件六、七)

(1) 對象

指標個案確診後才執行接觸者檢查,接觸者檢查對象如下:

甲、 與指標個案共同居住者。

乙、 與指標個案一天內接觸8 小時以上之接觸者。

丙、 其他有必要進行接觸者檢查之個案另行專案處理。

(2) 檢查時間及方式(請參閱附件列表PDF檔案對照表)

甲、 通則:

(甲) 於指標個案確診後1個月內,完成結核病接觸者之基本資料調查及檢查。

(乙) 所有接觸者均進行胸部X光檢查,惟如半年內曾照胸部X光,並能提出診斷正常之證明者,可不必再作第一次檢查(如出現結核病疑似異常症狀,仍須隨時進行檢查),但該次檢查資料應登錄於疾管局之中央傳染病追蹤管理系統。

(丙) 接觸者如為孕婦,若可取得痰檢體,應先行查痰,如有咳嗽症狀者,由臨床醫師視情況決定是否安排胸部X光檢查,如有追蹤必要可於產後再行安排胸部X光檢查。

乙、 依指標個案傳染力及接觸者年齡有不同程度的接觸者檢查需求:

(甲) 指標個案為痰塗片或痰培養陽性或胸部X光有空洞之確診結核病個案:

a. 接觸者年齡13歲(含)以上:於指標個案確診1個月內和第12個月,至少各進行一次接觸者胸部X光檢查。

b. 接觸者年齡未滿13歲者:於指標個案確診1個月內除了進行胸部X光檢查外,需一併進行結核菌素測驗。

a) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部X光檢查正常者,則必須再追蹤第12個月之胸部X光檢查。

b) 如第一次結核菌素測驗陰性,於第3個月時再做第二次結核菌素測驗。

c) 如同時符合以下二個條件:「指標個案於確診時即已按規服藥」以及「接觸者第一次和第二次結核菌素測驗陰性」,則第12個月不需作胸部X光追蹤檢查。

(乙) 指標個案為痰塗片及培養皆為陰性且胸部X光無空洞之確診結核病個案:

a. 接觸者年齡13歲(含)以上:於指標個案確診1個月內進行接觸者胸部X光檢查。

b. 接觸者年齡未滿13歲者:

a) 於指標個案確診1個月內進行胸部X光檢查和一次的結核菌素測驗。

b) 接觸者第一次結核菌素測驗陽性及胸部X光檢查正常者,則必須再追蹤第12個月之胸部X光檢查。

(丙) 指標個案為單純肺外結核者:其接觸者不論年齡於指標個案確診1個月內進行第一次胸部X光追蹤檢查,結果如為正常者則第12個月不需再進行複查。

(丁) 當指標個案被通報為多重抗藥性肺結核(MDRTB)個案時,自被通報MDRTB日1個月內,其接觸者應再次完成胸部X光檢查,日後每隔半年進行乙次追蹤檢查,且持續追蹤2年。

(戊) 慢性傳染性肺結核個案接觸者,則每年應進行追蹤複查一次。

(3) 檢查地點

甲、 結核菌素測驗:

至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀或至有施打結核菌素之醫療院所檢查,惟有些醫療院所收取前揭測驗之成本與健保之差額,為減輕個案檢查費用負擔,建議轉介至各衛生所或慢性病防治所免費檢查及判讀。

乙、 胸部X光檢查:

(甲) 持TB接觸者就醫轉介單至中央健康保險局之特約醫療院所之胸專,感專或結核專科門診就醫檢查,其部分負擔之費用由疾病管制署支付。

(乙) 30人以上團體可連繫疾病管制署該管分局,協調日程派X光巡迴車到學校檢查。如無法於短期內排定日程或30 人以下及特殊狀況則由疾病管制署該管分局自行考量是否配合辦理或由地方衛生機關轉介。

7、治療方法(各類結核病人之治療處方請參閱附件列表PDF檔案)

目 前的結核藥物非常有效,雖然要把個案治療到不易復發需要長達半年以上的時間,但是只要能夠規則服藥,原本具傳染性的個案可以在很短的時間內把傳染性降下 來。因此勤於訪視個案,嚴密監控個案的治療情形,確保醫師所開立的每一劑結核藥物都被規則服下,是保護其他人不受感染最重要的原則。

8、潛伏結核感染之治療(Treatment of latent tuberculosis infection , LTBI)

潛 伏結核感染(Latent tuberculosis infection ,LTBI)之治療是進一步根除結核病的重要策略。台灣是結核病中高負擔國家,當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續改善、進步, 此時,選擇性的潛伏結核感染之治療(Targeted LTBI treatment)可作為輔助策略。

根 據結核菌的感染機制,一健康人受到結核菌感染後,通常並不會立即發生結核病之症狀,而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(endogenous reactivation),一般人受到感染後一生中約有5-10%機會發病,感染後,一年內的發病機率最高,隨著時間的進程,發病機率則會遞減。諸多國 際間之研究結果亦顯示,與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童,則終其一生的發病機率高達17%,較成人接觸者發病機率的5%高。本國對接觸者之追蹤資料亦 顯示,愈年幼之接觸者,感染後之發病機率愈高,尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示,若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療,則其後會轉為個案者多在前2年內發生,而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此 外,HIV陽性者受到結核菌感染後,發病機率亦較一般族群高很多,每年約有10%的發病機會。在受到感染後到發病前的這一段期間(即潛伏結核感染期, LTBI),體內潛伏存活的結核菌數量並不多,若施予潛伏結核感染之治療,則可有效減少日後發病的機會。

(4) 實施對象:

依 感染後發病機會高、服藥順從度高、藥物成本及服藥安全性高等層面考量,逐步擴大納入執行之對象。目前以傳染性肺結核病確診個案(痰塗片或痰培養陽性或胸部 X光有空洞)之未滿13歲接觸者,並須經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評估通過者,為政策推動對象(請參閱附件列表PDF檔案)。

惟接觸者之年齡如果大於13歲(含),但經合作醫師評估仍須進行潛伏結核感染之治療者,亦可納入。參加之對象應提供LTBI就診手冊,俾減免部分負擔費用,且應於關懷員每日之直接觀察治療(DOPT)下服藥。

接觸之指標個案如為單純肺外結核個案(胸部X光正常且痰抹片及痰培養均為陰性)或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者則不納入,除非發現該接觸者另有接觸到符合上開條件之個案。

(5) 可能接觸之結核菌具isoniazid 感受性或藥物感受性未知時,建議使用isoniazid 10 mg/kg (最高劑量300 mg),每日服用一次,持續9個月。可能接觸之結核菌具isoniazid 抗藥性時,不建議潛伏感染治療。

(三)都治策略

為了提昇結核病的防治績效,同時也為了解決抗藥性的問題,保護重要的結核藥物(特別指RIF),世界衛生組織建議各國推行DOTS(都治)策略,希望能夠發現70%痰塗片陽性結核病患,並且治癒其中85%的病患。根據世界衛生組織的闡述,一個成功的都治策略包含五大要素:

1、政治的承諾:以確保持續性地提供足夠的資源,作為結核病防治所需。

2、良好品質的診斷:利用被動發現,配合痰塗片檢查儘早找出最具傳染性的病患、並追蹤其治療成效。

3、良好品質的結核藥物,包括無間斷的結核藥物提供。

4、採用標準的短程化學療法,並在關懷員直接觀察下讓病患規則服下每一劑結核藥物。

5、監督機制:從結核病患的治療成效(治療後的痰陰轉比率)到結核病防治策略的績效,都必須有實證的資料評估及世代分析。

(四)都治執行內容

1、住院都治病人出院後或者未住院而符合參加都治條件之結核病人,於居家治療期間,均應接受社區都治。由病人所屬管理單位之縣巿衛生局督導、協調轄下都治團隊(可由醫療院所、衛生所或慢性病防治所擔任),指派選任適合之都治關懷員進行社區都治。

2、關懷員觀察送藥方式:

(1)關懷員送藥到約定地點:由都治關懷員送藥到與病人約定好之地點,關懷目睹病人服藥。

(2)個案到點服藥:依病人意願,病人自行至都治站,於關懷員或者地段管理人員等目視下服藥。

(3)病人服用之抗結核藥物應妥適保存於都治站之專用藥物保存防潮櫃,且每位病人均應備有清楚之個案姓名、藥物、處方、管理人及領藥紀錄等。

(4)辦理關懷員之職前及在職訓練:每年均應依本局對於關懷員訓練之規定,辦理符合時數以上及相關課程之訓練。

3、 住院都治與社區都治之轉銜:住院都治者出院前(轉社區都治前)應由病人管理單位或者協調醫院所在地之衛生所指派地段管理人員到院訪視病人至少一次,如可 能,則與未來之社區關懷員共同前往,進行病人出院後回到社區執行都治簡介,並與醫院結核病個案管理專員進行病人回到社區之轉銜交接。

(五)結核病患納入都治(DOT)流程如下圖所示:(請參閱附件列表PDF檔案)

結核病患納入都治(DOT)流程簡圖

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結核病

結核病是由結核桿菌所引起的疾病,是一全球性的慢性傳染病,在未開發及開發中國家尤其盛行。在臺灣一年四季都有病例,男性發生率比女性高,老年人發生率比年輕人高。

結 核菌是一種好氧性的抗酸性細菌,進入人體後,不會立即產生反應,大約95%的病患第一次感染結核桿菌時,會因為身體免疫力所以不會直接發病(稱為潛伏結核 感染),但是日後可能因為再次感染而發病,只有5%的病患第一次感染結核桿菌時,結核桿菌會透過血液與淋巴液造成肺結核或肺外結核(例如結核性腦膜炎)。

南投縣南投縣台中市台中市台北市台北市台南市台南市台東縣台東縣嘉義市嘉義市嘉義縣嘉義縣基隆市基隆市宜蘭縣宜蘭縣屏東縣屏東縣彰化縣彰化縣新北市新北市新竹市新竹市新竹縣新竹縣桃園市桃園市澎湖縣澎湖縣花蓮縣花蓮縣苗栗縣苗栗縣連江縣連江縣金門縣金門縣雲林縣雲林縣高雄市高雄市0 – 01 – 56 – 5051 – 500> 501全國結核病本國籍地理分佈(2016年01週-2016年27週)

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傳播方式:

結核病的主要傳染途徑是飛沫與空氣傳染。主要是因為帶菌的結核病患者常在吐痰、咳嗽、講話、唱歌或大笑 時,產生帶有結核桿菌的飛沫,如果不小心吸入患者產生的飛沫,就有可能感染。結核病不會經由衣服或食器傳染。另如果飛沫黏在空氣中的小塵埃中,即使飛沫乾 燥後,飛沫殘核仍然可能造成感染,因此即使離開感染源甚遠,如果不小心吸入患者產生的飛沫殘核,仍然有可能感染,這就是所謂的空氣感染。結核病的傳染途徑 通常發生在與病患同住一室的家人或親近接觸的人,與病患的接觸時間長短、是否具有良好的通風環境,也是影響被傳染機會的重要因素。

潛伏期:

(一). 潛伏期(Incubation period)根據結核菌的感染機制,健康人受到結核菌感染後,通常並不會立即發生結核病之症狀,而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(Endogenous reactivation);受到感染後到發病前的這段期間(即稱潛伏結核感染期, LTBI),一般人受到感染後一生中約有510%機會發病,感染後,一年內的發病機率最高,隨著時間的進程,發病機率則會遞減。諸多國際間之研究結果亦顯示,與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童,則終其一生的發病機率高達17%,較成人接觸者發病機率的5%高。

潛伏結核感染(Latent tuberculosis infectionLTBI)者由於尚未發病,是不會傳染給旁人的,但在不久的將來,有相當高的可能性會發病,如能適時給予抗結核藥物治療,則可有效減少日後發病的機會。本國對接觸者之追蹤資料顯示,愈年幼之接觸者,感染後之發病機率愈高,尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示,若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療,則其後會轉為個案者多在前2年內發生,而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此外,HIV陽性者受到結核菌感染後,發病機率亦較一般族群高很多,每年約有10%的發病機會。現行的潛伏結核感染治療是感染者經由醫師評估後,給予isoniazid 9個月,配合公共衛生的管理即可降低發病的可能性。

(二). 可傳染期(Period of communicability)理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境陰暗潮濕因素、通 風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降 低其傳染力。

(三). 感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)結核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應 (Host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(Caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(Delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(Primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以 初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(Progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至 於其他易罹患結核的高危險群包括:

1.糖尿病、2.塵肺症、3.接受過胃切除手術、4.營養不良、5.長期服用免疫抑制劑如類固醇、6.免疫機能不全者、

7.末期腎臟病患者、8.山地鄉住民、9.老年族群。

發病症狀:

結核病的臨床表現千變萬化,初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀,且症狀過程緩慢,時好時壞,甚至於侵犯 之器官不限於肺部,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等使診斷更加困難;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為 結核性腦膜炎,但肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病(即潛伏結核感染),但會有終身再活化 (Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而 未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現, 故只能作為診斷上的參考之用。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現,加上放射線學之變化,最後再以實驗室檢驗加以證實,才算完整。因此如有疑似結核病之症狀 (如咳嗽超過兩週),宜儘速就醫。

預防方法:

預防方法:

(一). 認識疾病之傳染方式及可能的症狀,以便能早期就醫、早期診斷與治療。

(二). 改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

(三). 對於指標個案的密切接觸者,進行接觸者檢查,以發現未診斷的感染源及未發病的潛伏感染者,潛伏結核感染者由於尚未發病(感染不等於發病),是不會傳染給旁 人的。對於指標個案的密切接觸者,潛伏結核感染者經醫師評估後,進行預防性投藥及潛伏結核感染治療,是最佳的預防方式。

(). 卡介苗的接種:接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病(Progressive primary tuberculosis)。目前我國卡介苗接種的政策是:

* 出生滿5個月接種(建議接種時間為出生滿5-8個月)

* 長住高發生率地區或即將前往結核病高盛行國家,可建議家屬考慮提早接種卡介苗。

治療方法與就醫資訊:

(一). 目前診斷結核病方式,可藉由:

1. 細菌學檢查:結核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重 點對象(稱為傳染性結核病或開放性結核病)。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌 量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上。

2. 胸部X光檢查:當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據(稱非傳染性結核病或非開放性結核病)。

3. 病理切片:若為肺以外的器官產生結核病(統稱肺外結核),恐須透過手術進行切片,再由病理科經染色顯微鏡甚至分子生物的技術,進行診斷。經確診,若給予適 當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。

(二). 如何評估是否感染結核菌:

1. 結核菌素測驗(Tuberculin skin test,簡稱TST):結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質,結核菌素測驗係以一定量之結核菌素注入動物或人體之皮內,查看有無特異之過敏反應現象,最主要 是用於檢查潛伏感染,而非結核病。人體第一次受到結核菌侵入後,無論是自然感染或人工感染(卡介苗接種),一般都在4~8週後,結核菌素測驗反應由陰性轉 為陽性。目前廣為各國所使用的結核菌素有PPD-S、及PPD RT23二種;自2001年9月1日起,臺灣採用PPD RT23 2TU。一些免疫機能不全(如愛滋病)或受損(使用免疫抑制劑者)及受到某些病毒感染(如麻疹病毒)的人,或肺結核已發作時,TST有可能呈現陰性反應或 甚至出現無反應之情況,故TST只能當作診斷結核病之輔助工作。

2. 其他:如利用血液測試方法,測量患者對結核細菌的免疫反應。

(三).治療原則:

結 核病是個可治癒的疾病,同時在多種有效的抗結核藥物治療之下,按規服藥2週內即可大大的降低其傳染力,持續按規服藥至少6個月以上即可完全治癒,因此,如 有疑似結核病症狀(如:咳嗽超過兩週),應儘速就醫。而為避免治療中斷導致治療時間延長,建議患者皆應納入都治計畫。都治計畫:世界衛生組織強力推薦每一 位結核病個案均應實施直接觀察治療(Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS,台灣譯為「都治計畫」),由於抗結核的治療過程漫長,而且有部分人員因為自身體質等因素,可能會有治療過程不舒服感或副作用,藉由經過訓練的關 懷員執行「送藥到手、服藥入口、吞下再走」,關懷結核病個案服藥治療過程,有效降低個案抗藥性的產生,提高治癒的成功機率,重拾健康。

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台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答2016.5

2016.5 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第5期 (vol.59 no.5)

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測驗題目:第59卷第5期【感染管制】測驗題

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1.

有關腸病毒(enterovirus)的病毒學,下列何者為非?
A. 為單股RNA病毒,屬於Picornaviridae。
B. 目前已經發現至少90多種腸病毒。
C. 腸病毒根據基因定序歸類為4種人型腸病毒(human enterovirus A-D);原來的71 型腸病毒屬B型人型腸病毒(human enterovirus B)。 您所選的答案
D. 病毒感染於熱天容易流行,大多發生於兒童。

2.

有關台灣地區腸病毒71型腦幹脊髓炎之流行病學,下列何者為非?
A. 腸病毒71型感染與併發重症均以未滿5歲為多。
B. 女性發生率高於男性。 您所選的答案
C. 2008-2009年台灣腸病毒71型大流行後的估計,未滿1歲嬰兒有2%曾罹患腸病毒71型感染。
D. 2008-2009年台灣腸病毒71型大流行後的估計,2歲的累積感染率上升至7%;3歲則有15%已感染過腸病毒71型。

3.

有關腸病毒(enterovirus)的病理機轉,下列何者為非?
A. 腸病毒71型可能經由周邊神經的樹突(dendrite),逆行進入中樞神經系統而引 起神經併發症。 您所選的答案
B. 發病過程中的病毒血症,無法排除病毒藉由血流進入中樞神經系統的可能性。
C. 併發重症者大多有腦幹腦炎(brain stem encephalitis),藉由神經性肺水腫 (neurogenic pulmonary edema)的機轉引起急性心肺衰竭。
D. 重症的發病過程很快速而可能在數小時至數天內死亡,重症病人的致死率為3-20%。

4.

MMR疫苗接種後懷孕怎麼辦,下列何者為非?
A. 女性接種後4週內應避免懷孕。但疫苗施打後4週內發現懷孕,應被視為中止 懷孕之適應症。 您所選的答案
B. MMR接種後,至少一個月內需避孕。
C. 若施打後,1個月~3個月內發現懷孕,也不需要因此流產。
D. 美國MMWR一篇追蹤研究報告,發現MMR接種後1個月內懷孕,也沒有出現新生兒畸形。

5.

幼兒常規疫苗接種中,卡介苗(BCG)的接種時機是出生後多久?
A. 一個月。
B. 二個月。
C. 三個月。
D. 五個月。 您所選的答案

測驗題目:第59卷第5期【專業課程】測驗題

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1.

自1990年以來化學法糞便潛血檢驗(gFOBT),在國際間被證實每年篩檢可顯著降低大腸癌的死亡率。於1999年在台灣啟動的大腸直腸癌篩檢計畫為何? 使用的篩檢工具又為何?
A. TAMCAS,化學法糞便潛血。
B. 整合式社區篩檢,化學法糞便潛血。
C. TAMCAS,糞便潛血反應及下消化道鋇劑攝影。
D. 整合式社區篩檢, 糞便潛血免疫法。 您所選的答案

2.

糞便免疫化學法檢查已證實可作為廣泛運用於50-74歲全國大腸直腸癌篩檢的工具,根據研究顯示,檢測值結果超過多少以上,則應建議進行大腸直腸鏡檢查?
A. 50 μgHb/g。
B. 20 μgHb/g。 您所選的答案
C. 10 μgHb/g。
D. 5 μgHb/g。

3.

有關個人化大腸直腸癌篩檢,以下何者正確?
A. 初段預防措施較次段預防措施重要。
B. 基因檢測最為重要。
C. 篩檢決策應綜合考量所有訊息。 您所選的答案
D. 篩檢效益較成本考量重要。

4.

甲狀腺最常見的惡性腫瘤為何?
A. 乳突癌。 您所選的答案
B. 濾炮癌。
C. 淋巴癌。
D. 未分化癌。

5.

關於以機器人輔助甲狀腺切除術或是內視鏡輔助甲狀腺切除術治療甲狀腺癌,以下何者為非。
A. 手術方式主要是將傳統甲狀腺手術的前頸傷口改在病人不明顯的部位。
B. 原本頸部的疤痕能隱藏起來,對於對頸部傷口有恐懼的病人尤其具有吸引力。
C. 理想的條件為確診的甲狀腺乳突癌小於2公分且無明顯周邊侵犯及淋巴結轉移。
D. 因為切口常在更遠處,需要更大範圍的剝離,一般可被視為微創手術。 您所選的答案

測驗題目:第59卷第5期【專業法規】測驗題

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1.

下列何者是「成癮性麻醉藥品」?
A. Morphine、opium。
B. Codeine。
C. Pethidine。
D. 以上皆是。 您所選的答案

2.

下列何者是《管制藥品管理條例》所稱的「管制藥品」?
A. 成癮性麻醉藥品。
B. 影響精神藥品。
C. 有加強管理必要之藥品。
D. 以上皆是。 您所選的答案

3.

下列何者可以調劑第四級管制藥品(安眠藥)?
A. 西醫師。
B. 藥劑生。
C. 藥師。
D. 以上皆可以調劑。 您所選的答案

4.

管制藥品專用處方箋、毒劇藥品處方箋的保存期限分別為幾年?
A. 五年、五年。 您所選的答案
B. 三年、五年。
C. 三年、三年。
D. 五年、三年。

5.

下列何者是《醫師法》中撤銷或廢止其醫師證書的規定?
A. 曾犯肅清煙毒條例或麻醉藥品管理條例之罪,經判刑確定。
B. 曾犯毒品危害防制條例之罪,經判刑確定。
C. 依法受廢止醫師證書處分。
D. 以上皆是。 您所選的答案

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台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答2016.4

台灣醫界雜誌 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答
選項參考解答,請參見:
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2016.4 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第4期 (vol.59 no.4)
https://skin168.wordpress.com/2016/04/18/2016-04-中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案/

2016.4 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第4期 (vol.59 no.4)
https://skin168.wordpress.com/2016/04/18/2016-04-中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案/
測驗題目:第59卷第4期【專業課程】測驗題

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1. 下列哪些藥物會引起PML(進行性多部腦白質病變)?
A. Rituximab。
B. Cyclophosphamide。
C. Natalizumab。
D. 以上皆是。 您所選的答案
2. 引起PML(進行性多部腦白質病變)的病毒為?
A. Polyoma-virus。 您所選的答案
B. Entero-virus。
C. Cosaki-virus。
D. 以上皆非。
3. 研究顯示泛自閉症真正診斷時間大約是3~4歲,但泛自閉症事實上在幾個月即可被診斷?
A. 18。 您所選的答案
B. 20。
C. 32。
D. 36。
4. 導致泛自閉症診斷年齡延後的可能原因有哪些?
A. 早期療育資源不充足。
B. 台灣文化傳統觀念。
C. 臨床不易診斷。
D. 以上皆是。 您所選的答案
5. 有關嬰幼兒自閉症特質篩檢表,以下何者為是?
A. 量表共分有三大層次,第一層次用以協助診斷,主要以自閉症核心症狀進行篩檢。
B. 第二層次為評估孩童共病,有四個向度。
C. 第三層次為評估孩童行為問題的挑戰情形,目的在於協助診斷之後給予介入措施的方針指引。
D. 以上皆是。 您所選的答案
第59卷第4期【專業課程】測驗題 參考答案 DAADD

 

測驗題目:第59卷第4期【專業法規】測驗題

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1. 立法委員提案修正《強制汽車責任保險法》第27條,係為排除下列何種給付被代位 求償?
A. 傷害醫療費用給付。 您所選的答案
B. 殘廢給付。
C. 死亡給付。
D. 以上皆非。
2. 現行汽車交通事故代位求償原則為何?
A. 具因果關係疾病。 您所選的答案
B. 不問因果關係的就醫紀錄。
C. A、B皆是。
D. 以上皆非。
3. 現行健保署行使強制汽車責任保險代位求償的請款模式由何決定?
A. 會議決議。 您所選的答案
B. 訴訟判決。
C. 雙方協調。
D. 以上皆是。
4. 根據健保署所提供之資料,民國94年至102年健保「其他代位求償」經訴訟獲償的 合計金額是多少?
A. 不足一千萬元。 您所選的答案
B. 超過一億元。
C. 超過十億元。
D. 超過二十億元。
5. 代位求償金額回到哪裡?
A. 健保總額。
B. 安全準備。 您所選的答案
C. A、B皆是。
D. 以上皆非。

第59卷第4期【專業法規】測驗題  參考答案 AAAAB
測驗題目:第59卷第4期【性別議題】測驗題

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1. 醫師每六年換照,至少需要多少性別議題學分的繼續教育?
A. 1學分。 您所選的答案
B. 2學分。
C. 4學分。
D. 6學分。
2. 申請性別議題講座師資,需從那個單位人才資料庫尋找,始可被認證?
A. 衛福部。
B. 教育部。 您所選的答案
C. 醫學會。
D. 國家婦女館。
3. 我覺得我是女生是屬於?
A. 生理性別(sex)。
B. 性別認同(gender)。 您所選的答案
C. 性別氣質(gender qualities)。
D. 性傾向(sexual orientation)。
4. 對性別不平等的現象沒有敏感度,看不到性別議題的存在。稱為?
A. 性冷感。
B. 性倒錯。
C. 性別盲。 您所選的答案
D. 弱氣受。
5. 女性因各種人為因素,而無法與男性同儕獲得公平競爭的機會。稱為?
A. 鯰魚效應。
B. 門檻效應。
C. 瓶頸效應。
D. 玻璃天花板效應。 您所選的答案

第59卷第4期【性別議題】測驗題  參考答案 ABBCD
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2016.3 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第59卷第3期
https://skin168.wordpress.com/2016/04/06/台灣醫界答案-通訊繼續教育解答-台灣醫界雜誌-2/

台灣醫界雜誌第59卷第3期(2016.2, vol.59 no.3)
2016年3月 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育
http://www.tma.tw/Magazine_EL/pword.asp

測驗題目:第59卷第3期【專業課程】測驗題

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1. 根據近幾年研究發現,下列何者錯誤?
A. 戀愛時只有靠肢體接觸才會使催產素升高。 您所選的答案
B. 催產素以鼻子吸入時可改善心情及人際關係。
C. 催產素可以提高彼此信任感。
D. 眼睛凝視可以刺激產生催產素。
2. 請問下列敘述何者錯誤?
A. 催產素可以改善自閉症。
B. 催產素需要在生理實體接觸時才能分泌,例如擁抱時。 您所選的答案
C. 催產素高低會影響行為。
D. 催產素對於社交活動的參與及表現有密切的關係。
3. 自體免疫疾病發生之基本原因,以下敘述何者正確?
A. 自體耐受性 (self-tolerance)機轉失去作用。
B. 自體-反應性淋巴細胞 (self-reactive lymphocytes)被活化。
C. A、B皆對。 您所選的答案
D. 以上皆非。
4. T細胞在到達周邊組織前是在何處接受教育?
A. 大腦。
B. 脊髓。
C. 脾臟。
D. 胸腺。 您所選的答案
5. Treg細胞會製造IL-10及TGF-β兩種細胞激素,其對於免疫反應呈現何種作用?
A. 刺激作用。
B. 抑制作用。 您所選的答案
C. 平衡作用。
D. 毫無作用。

第59卷第3期【專業課程】測驗題 參考答案 ABCDB


測驗題目:第59卷第3期【專業品質】測驗題

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1. 若有事實足以認定藥害之產生應由受害人、醫師或其他之人負其責任(13條第一款),則不給予藥害救濟,何者為非?
A. 受害人未經醫師處方擅自至藥局購買使用 allopurinol。
B. SJS發生之後,不遵醫囑自行出院,拒絕治療導致死亡。
C. 已明顯出現過敏症狀,適時停藥。 您所選的答案
D. 腎功能不良情況下劑量明顯偏高。
2. 國內外相關之醫學會與常用教科書亦不建議使用allopurinol於無症狀之高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia, AH) ,下列何者為非?
A. 大多數AH病人會發展成痛風。 您所選的答案
B. 雖然有文獻研究顯示AH是心血管疾病、高血壓、慢性腎臟病、代謝症候群的相關因子,但到目前為止,因果關係並未被確認,也沒有良好的證據顯示以藥品治療降低尿酸可以預防心血管、代謝性及腎臟疾病或減少死亡率。
C. AH之病人大部分是不需治療的。在考量allopurinol不良反應之機率與嚴重度,權衡利弊得失,一般而言,以allopurinol來治療AH在目前無法被認為是適當的。
D. 基於risk-benefit考量,目前仍不建議使用allopurinol於無症狀之高尿酸血症。
3. 針對無症狀高尿酸血症,降尿酸藥物的投予與否則未有全球一致的定論,何者正確?
A. 需要由醫師及病人依據病人個人發展為痛風的風險因子及相關疾病(如進行性慢性腎功能不全)情形,共同達成臨床決定。
B. 合併有HGPRT 酵素(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase)缺乏等經確定的基因異常。
C. 血液疾病或癌症將接受化學治療、或器官移植病人使用環孢靈造成尿酸值升高,否則通常不一定必須用藥物降低血尿酸。
D. 以上皆正確。 您所選的答案
4. 無症狀的高尿酸血症病人建議多久追蹤檢驗一次血尿酸值?
A. 三個月。
B. 六個月。 您所選的答案
C. 一年。
D. 二年。
5. 關於嚴重皮膚不良反應 (SCAR) ,何者為非?
A. 史蒂文生氏強生症候群/毒性表皮溶解症(Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis﹐SJS/TEN)。
B. 藥物敏感症候群(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, 簡稱DRESS)…等。
C. 初期可能有下列徵兆:喉嚨疼痛伴隨發燒情形、口腔/黏膜潰爛、皮膚紅疹、丘疹、廣泛性表皮脫落、眼睛癢、水泡、出血、黃疸、腹痛等。
D. 早發現並經適當處置,仍無法避免或降低嚴重皮膚不良反應之風險及嚴重度。 您所選的答案
6. 下列何者屬於《強制汽車責任保險法》保險給付項目?
A. 傷害醫療費用給付。
B. 殘廢給付。
C. 死亡給付。
D. 以上皆是。 您所選的答案
7. 下列何者屬於全民健康保險得代位求償的事故(事件)?
A. 汽車交通事故。
B. 公共安全事故。
C. 公害或食品中毒事件。
D. 以上皆是。 您所選的答案
8. 全民健康保險得代位求償所稱的「重大」係指同一事故或事件多少期限內使用多少金額以上的健保醫療給付?
A. 一個月、新臺幣十萬元以上。 您所選的答案
B. 一個月、新臺幣五萬元以上。
C. 二個月、新臺幣十萬元以上。
D. 二個月、新臺幣五萬元以上。
9. 就同一「公共安全事故」,經保險給付醫療費用總額在新臺幣多少以上者,保險人得代位求償?
A. 十萬元。
B. 五萬元。 您所選的答案
C. 沒有費用總額限制。
D. 以上皆非。
10. 民國83年健保法制定時的代位求償規定只限汽車交通事故,請問何年將之擴大至其他事故?
A. 民國84年。
B. 民國87年。
C. 民國94年。 您所選的答案
D. 民國100年。

第59卷第3期【專業品質】測驗題  參考答案 CADBD DDABC

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中西醫治療青春痘之原理

中藥/中醫治療青春痘原理與藥理作用

中醫傳統醫學的青春痘治療觀點原理與中藥之藥理學作用

皮膚科  王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

青春痘(痤瘡、面皰、粉刺、暗瘡),俗稱「痘痘」,其實是毛囊發炎的疾病,正式名稱是「痤瘡」,青春痘的成因與毛囊開口角化異常,造成毛囊阻塞有關,中國古名「肺風粉刺」、「酒刺」、「面瘡」,在中醫與西醫方面,皆各有多種治療青春痘的方式。在台灣的皮膚科青春痘門診,由於民情與傳統文化關係,常有病患詢問皮膚科醫師,對於中醫與中藥對青春痘治療的看法與推薦的治療法,然而中醫傳統醫學源遠流長,有其完整理論體系與療效可觀之處,未歷經完整專業訓練者難以窺其堂奧,此實非筆者(王修含醫師)之專長,無法詳細回答這類問題,僅能查詢可能與青春痘有關的古書原典與現代中醫、中藥研究的觀點,整理筆記於此,供有興趣者參考,其中若干內容,亦可供現代西方醫學研究攻錯借鏡。

青春痘的病理機轉 vs 傳統中藥之藥理學作用

現代皮膚科醫學歸納分析青春痘形成原因的病理機轉,有四大發病機轉
1. 毛囊開口角化異常,造成毛囊阻塞。
2. 毛囊四週的皮脂腺活性旺盛,過度分泌皮脂,與上述因素共同形成「粉刺」,包括「白頭粉刺」(閉鎖性粉刺)與「黑頭粉刺」(開放性粉刺)。
3. 毛囊附近的痤瘡桿菌(Propionibacterium acnes,初油酸桿菌)過度滋生,造成毛囊局部感染。
4. 毛囊與附近皮膚組織發生發炎反應,造成毛囊炎,也就是青春痘(痤瘡)。
註:青春痘(痤瘡)的病理機轉、治療原則與方法,請參見:http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

枇杷清肺飲是清朝乾隆年間編修的《御 纂醫宗金鑒》(又稱為《醫宗金鑒》)記載,可治療青春痘(肺風粉刺)的方劑,枇杷葉是其中一味成分,在現代中藥藥理學研究中,枇杷葉具有消炎抗菌作用。圖 片引用自維基百科 https://zh.wikipedia.org/wiki/枇杷

後世評價甚高,於清朝乾隆年間編修的《御纂醫宗金鑒》(又稱為《醫宗金鑒》)整理了兩種可治療青春痘(肺風粉刺)的方劑:「枇杷清肺飲」與「顛倒散」。

方劑:枇杷清肺飲
【方歌】枇杷清肺枇杷葉,參草黃連桑白皮,黃柏同煎食遠服,肺風粉刺盡皆宜。
組成:人參(三分)、枇杷葉(刷去毛,蜜炙,二錢)、甘草(生,三分)、黃連(一錢)、桑白皮(鮮者佳,二錢)、黃柏(一錢)、水一盅半,煎七分,食遠服(離正常進食時間較遠時才服藥)。

又方:顛倒散
【方歌】顛倒散敷功效極,大黃硫黃各研細,等分再勻涼水調,專醫酒齇肺風刺。
組成:大黃、硫黃(各等分)研細末,共合一處,再研勻,以涼水調敷。

顛倒散是清朝乾隆年間編修的《御纂醫宗金鑒(又稱為「醫宗金鑒」)》記載,可治療青春痘(肺風粉刺)的外用方劑,硫磺是主成分之一,在現代皮膚科學治療用途上,硫磺具有抗細菌、抗黴菌與角質分離作用,是現代皮膚科醫師常用來治療青春痘毛囊炎疥瘡的外用藥物,可同時治療細菌性與黴菌性毛囊炎。圖片引用自維基百科 https://zh.wikipedia.org/wiki/硫

傳統中醫治療青春痘所用的中藥方劑,某些成份亦與現代皮膚科醫學的治療思維若合符節,例如硫黃(硫磺)是現代皮膚科醫師常用來治療青春痘毛囊炎疥瘡的外用藥物,可製成硫磺藥水(沉澱硫,precipitated sulfur)。硫磺藥水(沉澱硫),由於具有抗細菌、抗黴菌與角質分離作用,可用於治療細菌性與黴菌性毛囊炎,適用於兩種毛囊炎同時併存的狀況(包括痤瘡桿菌造成的青春痘)。

2002年上海醫科大學中山醫院秦萬章教授發表的論文「痤瘡的中西醫結合治療研究」指出,治療痤瘡(青春痘)的代表方劑為「枇杷清肺飲加減」,其中常用成分在藥理實驗方面發現有以下功效:
1. 黃連含有微量元素鋅, 具類似抗生素的消炎抗菌作用。
2. 生山楂具脂肪酶,可促進脂肪分解與吸收,配合苡仁(薏苡仁)會抑制皮脂腺分泌,改善皮脂代謝功能,且縮小擴張的皮脂腺口。
3. 蛇舌草有類似雌激素的作用,可抑制性荷爾蒙對皮膚的影響。
4. 枇杷葉、蒲公英、銀花(金銀花)、夏枯草可消炎抗菌。
5. 百部有殺蟲功能,可滅殺毛囊蟲,且適用於疥癬、蟯蟲、蛔蟲、陰道滴蟲、頭虱、體虱。
6. 生甘草可調節人體的免疫功能。
7. 丹參可擴張血管而改善微循環,丹參酮具有抗菌作用,其中「隱丹參酮」作用最強,可對抗革蘭氏陽性細菌與抑制痤瘡桿菌,同時有抗雄性激素作用,具有溫和的雌性激素樣活性。

除了枇杷清肺飲與顛倒散,在歷代中醫學文獻中,可找到相當多種類的青春痘方劑,抄錄於後,敬請參閱。

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傳統中醫學基礎:醫道之術

唐朝孫思邈著作《備急千金要方》,其中的《大醫精誠》論述了今日現代社會稱為「醫德」的兩大問題,醫德立足於良好的醫術,由《大醫精誠》篇名顧名思義,可知醫道之術,第一貴在於「精」,第二則在於「誠」。在「精」方面,孫思邈認為行走於醫道之醫者需具備精湛的醫術,「故學人必須博極醫源,精勤不倦,不得道聽途說,而言醫道已了,深自誤哉。」;而在「誠」方面,孫思邈則提出「凡大醫治病,必當安神定志,無欲無求,先發大慈惻隱之心,誓願普救含靈之苦。」的核心概念。

傳統醫學關於「青春痘」的中醫古籍原典

黃帝內經

成書於戰國至秦漢之間的《黃帝內經.素問.生氣通天論》:「汗出見濕,乃生痤疿。高梁之變,足生大丁,受如持虛。勞汗當風,寒薄為皻,鬱乃痤。」

諸病源候論

隋朝巢元方《諸病源候論.面皰候》:「面皰者,謂面上有風熱氣生皰,頭如米大,亦如穀大,白色者是也。養生方云:醉不可露臥,令人面發瘡皰。又云:飲酒熱未解,以冷水洗面,令人面發瘡,輕者皶皰。」(此書又稱為《巢氏病源》、《巢氏諸病源候論》)

普濟方

刊於1406年明朝初年,由官方編修之《普濟方》為中國歷史上載方數量最豐富的中醫方劑書籍,共有61739首,明太祖第五子周定王朱橚主持,教授滕碩、長史劉醇等人執筆匯編,《四庫全書》收有全文。原作168卷,《四庫全書》改爲426卷。

普濟方 卷51 面門  面粉皶(附論):「夫面皶者。是粉刺也。面上有皶如米粒。此由膚腠受於風邪。搏於津脈之氣。因虛而作。 亦雲敷之胡散入虛肌。使之然也。」

註:四庫全書原典第51卷掃描本,請參見https://archive.org/details/06041543.cn
本書426卷,拆分成306册,此版本為影印古籍,屬「欽定四庫全書·子部五·醫家類」
Language: Chinese, Digitizing sponsor: China-America Digital Academic Library (CADAL)
Book contributor: 浙江大学图书馆, Collection: universallibrary

警語:以下抄錄之方劑僅供參考,某些文字可能有所疏漏,正確文字以原典為準。

治粉刺面生黚曾方。
黃耆 白朮 白蘞 葳蕤(各二兩半) 商陸   鸕鷀糞 鷹糞(各一兩) 防風 芎藭 白芷   細辛
(各一兩半) 木香(一兩)   白附子  杏仁(各一兩半)
右為末以雞子白都和作挺子曝乾以漿水研塗面夜傳朝洗之妙

治面上粉刺。悅澤容顏方。
硫黃 密陀僧 乳香 膩粉 白僵蠶 杏仁(各等分) 上同研如粉。以牛酥調稀稠得所。暖

治面上粉刺,及面瘡方。
黃連 粳米 赤豆(各五分) 吳茱萸(一分) 胡粉 水銀(各六分) 上搗黃連等下篩。 先於 神

赤膏 治婦人麵粉皶。
光明砂(四分) 麝香(二分) 牛黃(半分) 水銀(四分) 雄黃(三分) 上研 如粉。面脂 一升 大效

防風散 治面上風刺。粉刺。
防風 輕粉 荊芥〔各二(三)分〕 密陀僧 乳香(各一錢)
上為細末。每夜遇晚。 用藥一

治面上瘢跡。一切風刺、粉刺、雀斑方。
白附子 密陀僧 白茯苓 白芷 胡粉(各等分)
上為細末。以羊汁調塗敷。至天明 漿 水洗

治面上粉刺。及 黑方。
朱砂 雄黃 密陀僧(各一兩) 麝香(半兩) 粉霜(半兩) 上研細。用面脂調。 夜臥時 勻以

肥皂丸 治男子婦人。風刺、粉刺、雀斑。面上細瘡。
南星 樸硝(各半兩) 巴豆(七枚) 白梅肉(一兩)
上為細末和勻。將肥皂一個。 酌量大小每

治風刺。粉刺。瘡麻子風。黑 等疾方。
僵蠶 白附子 白芷 本(各一兩)
上為末。如常面藥洗之。

五參圓 治去酒刺。面瘡。
人參 丹參(各一錢) 苦參 沙參 玄參(各一兩)
上為末。用胡桃仁五錢。重杵 碎為丸。

紅膏 治面上粉刺。
朱砂(一兩) 麝香 牛黃(各半兩) 雄黃(三分) 上細研令勻。以面脂和為膏。勻敷面上。

白蘞膏 治麵粉皶。
白蘞 白石脂 杏仁(各半兩)
上為末。更研極細。雞子白調和。稀稠得所。瓷盒盛。 每臨

療面及鼻酒皶方。(出肘後方) 珍珠 胡粉 水銀(各等分) 上豬脂和塗。又鸕屎和臘月豬脂塗。亦大驗神效。敷面。 旦

治粉刺方。(出百一選方) 雄黃 硫黃 蛇床子(各等分)
上為細末。臨睡時洗面了。用真酥一匙塗之。

治婦人面上粉刺方。
滑石(半兩) 黃蠟(一錢) 巴豆(五個) 上各為細末。每用少許。如常法洗面。

治婦人頰上瘡。瘥後每年不發。
黃礬石(二兩) 胡粉(一兩) 水銀(一兩半) 上搗篩。先以片許豬脂。於瓷器內 熟研水 銀。令銷盡。更加豬脂。並礬石、胡粉使粘稠。洗面瘡以塗上。又別熬胡粉令黃。塗膏訖。 則以粉。數日即瘥。

治猝病餘。面如米粉方。
白蘞 杏仁(半分) 雞矢白(一分) 上搗下以蜜和之。雜水以揩面良。

丹砂散 治面皶如麻子。
丹砂 桃花(各五兩) 先將桃花研令如膏。次入砂。同研極細。每服一錢。空心井水調下。

萱草膏 治麵粉皶痞 。
萱草花(曝乾七兩) 白蜜(二兩) 上搗羅萱草花極細。與蜜調研。令勻。入瓷盒。 俟每 旦洗面後。多少塗面上。

石粟膏 治麵粉皶。痞 如麻子。
鍛石(二兩) 粟米(二兩) 上將灰羅細。同粟米納瓶中。以水浸經三日。取出如膏。 曝乾。重研如粉。以面脂調勻。入瓷盒中盛。每洗面訖。拭塗之。

治面 。及粉皶。
上三年大酢二升。漬雞子五枚。七日。雞子當軟如泥。去酢瀉著瓷器中。以胡粉兩雞子 許。和研如膏。蓋口蒸之於五斗米下。熟。藥成封之。勿泄氣。夜欲臥時。研塗面 粉刺上。 旦

治面及鼻病酒皶方。
用馬蘭子花杵。敷之佳。

治麵粉滓方。
上熬礬石。以清酒和敷之。不過三上。一方熬汁盡為末。酒塗之。亦治猝病餘。面如米粉。

又方(出聖惠方) 用生菟絲苗搗汁塗。不過三上。一方菟絲子汁。

玉女粉 治面上風刺。粉刺。面 黑白斑駁。
用益母草不拘多少。銼搗曬乾燒灰。湯和燒數次。與粉相似。每用以乳汁調。先刮破風刺。後敷藥上。一方洗面用之。又以醋漿水和燒通赤。如此五次細研。夜臥時。如粉塗之。

治大粉痣方。(出海上方) 用黑牽牛為末。對入面藥中洗面。能去粉痣。

治粉刺方。
用茺蔚子燒益母灰為末。以面湯溲燒之洗面。遍治面上風刺。亦製硫黃極妙。
又方 以 米末共米醋和敷。亦使皮膚澤。為熱不及麥 也。
又方 以蜂子取其未成頭足時。炒食之。又酒漬。以敷面。令面悅白。

治去酒刺面瘡(青春痘)。
用蜜一兩。白丁香一十粒。浸在蜜裡。早晨夜晚點在面上。酒刺自落。

治鼻 贅子。及面上雀兒斑。
黃丹 砂 巴豆 餅藥(各三錢)
上為末。入生礦鍛石末一匕。雞子清調勻。酒 用 鵝翎刷上。雀兒斑竹針刺破。挑藥點之。才覺痛。微腫可洗。

治粉刺 黑白斑駁。
上 羊膽五枚取汁。以好酒一升。相和煎令稠。以塗面上。日三度。

土瓜膏 治麵粉皶痞 。
用土瓜根二兩。搗為細散。以漿水和研成膏。入瓷盒中盛。每臨臥。以漿水洗面後少許。

治婦人粉刺。面上黑子。
上以黑牽牛不拘多少。以童子小便浸。令軟爛。研極細。先以生薑自然汁塗患處。卻以藥塗之。詰旦。用溫酒洗淨。甚者不過三效。

外科正宗

明代陳實功《外科正宗.肺風粉刺酒渣鼻》:「肺風、粉刺、酒簸鼻,三名同種 」、「肺風屬肺熱,粉刺、酒渣鼻、酒刺屬脾經,此四名同類,皆由血熱鬱滯不散。又有好飲者,胃中糟粕之味,薰蒸肺臟而成。」
<目錄>卷之四  雜瘡毒門

<篇名>肺風粉刺酒渣鼻第八十一

屬性:肺風、粉刺、酒齇鼻三名同種。粉刺屬肺,鼻屬脾,總皆血熱鬱滯不散。所謂

有諸內、形諸外,宜真君妙貼散加白附子敷之,內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。

枇杷葉丸:

枇杷葉丸天花粉,甘草黃芩酒跌丸,肺風粉刺並齇鼻,三症吞之俱可安。

治肺風、粉刺、齇鼻 ,初起紅色,久則肉匏發腫者。

枇杷葉(去毛刺,八兩) 黃芩(酒炒,四兩) 甘草(一兩) 天花粉(四兩) 共為末,新安酒跌丸桐子大,每服一錢五分,食後並臨睡白滾湯、茶湯俱可送下,忌火酒、煎炒。

黃芩清肺飲:

黃芩清肺飲芎歸,赤芍防風生地隨,連翹幹葛天花粉,薄荷紅花共此為。

治症同前。

川芎 當歸 赤芍 防風 生地 幹葛 天花粉 連翹 紅花(各一錢) 黃芩(二錢) 薄荷(五分) 水二鐘,煎八分,食後服,用酒一杯過口。

真君妙貼散(見腫瘍門):

治肺風、粉刺、齇鼻紅赤紫腫,早晚用涼水調敷。

外科大成

清朝順治年間祁坤編著之《外科大成》卷三:「肺風由肺經血熱郁不行而生酒刺也。宜枇杷清肺散或服荷葉著糊為丸;白礬末酒化涂之。」

枇杷清肺散 治肺風酒刺 枇杷葉、桑白皮(鮮者更佳各二錢)、黃連、黃柏(各一錢)、人參、 甘草(各三分) 用水鍾半,煎七分,食遠服。

御纂醫宗金鑒

清朝乾隆時期官方編修的 《御纂醫宗金鑒》對青春痘治 療亦有收錄治療方式。《御纂醫宗金鑒》,又稱為「醫宗金鑒」,由清高宗乾隆皇帝下詔,由供奉內庭太醫、太醫院右判吳謙與右院判、院使劉裕鐸奉敕任總纂修 官,並動員纂修官14人、副纂修官12人,以及校閱官10人、收掌官(書稿保官)2人、謄錄官23人,與數名畫師,歷時三年成書,共90卷15分冊,其後 並收入《四庫全書》,可參見《四庫全書總目》卷一百四·子部十四(醫家類二)。本書由於內容豐富,風格簡約,後世評價甚高。

《御纂醫宗金鑒.外科心法要訣.肺風粉刺》:「此證由肺經血熱而成。每發於兩鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。」

【方歌】肺風粉刺肺經熱,面鼻疙瘩赤腫疼,破出粉汁或結屑,枇杷顛倒自收功。
【注】此證由肺經血熱而成。每發於面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑。宜內服枇杷清肺飲,外敷顛倒散,緩緩自收功也。

方劑:枇杷清肺飲
【方歌】枇杷清肺枇杷葉,參草黃連桑白皮,黃柏同煎食遠服,肺風粉刺盡皆宜。
組成:人參(三分)、枇杷葉(刷去毛,蜜炙,二錢)、甘草(生,三分)、黃連(一錢)、桑白皮(鮮者佳,二錢)、黃柏(一錢)、水一盅半,煎七分,食遠服(離正常進食時間較遠時才服藥)。

又方:顛倒散
【方歌】顛倒散敷功效極,大黃硫黃各研細,等分再勻涼水調,專醫酒齇肺風刺。
組成:大黃、硫黃(各等分)研細末,共合一處,再研勻,以涼水調敷。

瘍科捷徑

清道光年間時世瑞編著《瘍科捷徑.肺風粉刺》:「肺風粉刺太陰經,酒濕熏蒸出此形。 腫色紅如赤豆,枇杷清肺飲多靈。」關於「枇杷葉丸」:「枇杷丸內枇杷君,花粉黃芩甘草臣。能治肺風粉刺症,服之敢教病離身。」

沈氏尊生書

由清朝沈金鰲撰,刊于1773年的《沈氏尊生書》共七十二卷,其中記載的「清上防風湯」,亦可用於治療青春痘:「清上防風湯 〔又〕 防風一錢 連翹 白芷 桔梗各八分 酒黃芩 川芎各七分 酒黃連 荊芥 山梔 枳殼 薄荷各五分 甘草三分 竹瀝五匙衝服。 此方專清上焦火,治頭面生瘡,癤風熱毒。」

清上防風湯 
【製法】防風 連翹 白芷 桔梗 黃芩 川芎 黃連 荊芥 梔子 枳殼 薄荷 甘草
【功效】清上焦火。
【主治】風熱之毒、頭面生瘡癤。
【方 義】方中黃連、黃芩、梔子、清泄上焦熱毒為君;連翹、薄荷辛涼疏散上焦頭面風熱;防風、荊芥、白芷之辛溫發散,以助散外邪共為臣;枳殼、川芎理氣活血、通 達營衛,以消腫止痛;桔梗引藥上行為佐;甘草調和諸藥為使也,共奏清熱解毒,消腫止痛之功。凡頭面部陽實證癰、瘡、疔、癤之腫痛皆可使用。尤以頭瘡效果最 好。
【加減】
熱毒盛:加銀花、蒲公英、紫花地丁、菊花。
腫痛甚:加歸尾、赤芍、乳香、沒藥。
青春痘:加薏苡仁。
便秘:加大黃。
【現代應用】頭面部化膿性炎症、如疔、瘡、癤等。屬陽實證者,扁桃腺炎、急性咽炎、乳腺炎、蜂窩組織炎、膿窩瘡。

「清上防風湯」引用自漢陽中醫診所沈文智醫師之「醫砭」網站 http://yibian.hopto.org/fang/?fno=635

此外,有些中醫藥方劑,被應用於調理與治療青春痘,例如:

加味逍遙散

以「逍遙散」的基礎,添加丹皮、梔子,所以別名「丹梔逍遙散」、「八味逍遙散」。「逍遙散」來自成書於南宋的《太平惠民和劑局方》,可用於青春痘療 法,原典內容:「治血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,頭目昏重,心忪頰赤,口燥咽乾,發熱盜汗,減食嗜臥,及血熱相搏,月水不調,臍腹脹痛,寒熱如瘧。又療 室女血弱陰虛,榮衛不和,痰嗽潮熱,肌體羸瘦,漸成骨蒸。甘草(微炙赤)半兩  當歸(去苗,剉,微炒)茯苓(去皮,白者)芍藥(白)白朮  柴胡(去苗)各一兩上為粗末。每服二錢,水一大盞,燒生薑一塊切破,薄荷少許,同煎至七分,去渣熱服,不拘時候。」

荊芥連翹湯

前述清朝沈金鰲所撰《沈氏尊生書》,記載「荊芥連翹湯」亦有中醫師用於調理青春痘體質:「荊芥連翹湯〔耳膿〕荊芥 連翹防風 當歸 川芎 白芍 柴胡 黃芩 枳殼 山 梔 白芷 桔梗各七分 甘草五分食後,溫服。」

十味敗毒散

十味敗毒散來自日本江戶時代末期的著名漢醫學者華岡青洲(はなおか せいしゅう),現代中醫師的青春痘治療可能會援用此配方,華岡青洲生於1760年,卒於1835年,於日本京都除了學習中國漢醫之外,亦研習蘭醫(荷蘭醫學)的外科醫術。

十味敗毒散
【製法用量】柴胡 桔梗 川芎 櫻皮 茯苓 獨活 防風 荊芥 生薑 甘草
【功效】祛風化濕,清熱解毒。
【主治】風、濕、熱三邪夾雜所致之皮膚痛癢及初起之瘡瘍腫毒,惡寒發熱,苔膩或黃膩,脈浮數或濡。
【方義】方中,荊芥、防風,疏風透表,止癢透疹;柴胡、獨活、生薑、川芎,祛風解表除濕;桔梗、櫻皮、生甘草,清熱解毒;茯苓利水滲濕。諸藥合用,既能疏風解表,利水滲濕,又能清熱解表,對於瘡瘍腫毒初期而有發熱惡寒之表證者最為適宜。
【辨證要點】
癰瘡初起。發熱惡寒。舌苔黃膩。脈浮數。
【加減】
紅腫熱痛:加銀花、連翹、土茯苓、薏苡仁、梔子。
癢甚:加薄荷、蟬蛻
便秘:加大黃、火麻仁
鼻蓄膿:加辛夷、葛根。
口渴:加天花、石膏。
【注意禁忌】瘡瘍病久,無表證者慎用。或可加入養血補氣之品。
【現代應用】各種癰癤、瘡、疔、蜂窩性組織炎、淋巴腺炎、乳腺炎、上顎洞炎、皮膚炎、蕁麻疹、濕疹、水痘、青春痘、過敏性眼炎、麥粒腫、鼻炎、中耳炎、外耳炎等。

「十味敗毒散」引用自漢陽中醫診所沈文智醫師之「醫砭」網站 http://yibian.hopto.org/fang/?fno=656

中醫古籍原典參考文獻來源:
感謝衛生福利部中醫藥司提供之「中醫藥典籍全文下載」
http://www.mohw.gov.tw/CHT/DOCMAP/DM1_P.aspx?f_list_no=207&fod_list_no=1214&doc_no=401

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現代中醫觀點:以秦萬章教授論文為例

現代中醫師對青春痘治療的思路與方劑,可參考2002年上海醫科大學中山醫院秦萬章教授發表的「痤瘡的中西醫結合治療研究」,該文章收錄於「中國中西醫結合皮膚性病學術會議論文彙編」。
(以下內容摘錄自秦萬章教授之論文「痤瘡的中西醫結合治療研究」,以及2011年編著之台灣中山醫學大學附設醫院中藥處方集(Traditional Chinese Medicine Formula, Chung Shan Medical University Hospital)、漢陽中醫診所沈文智醫師之「醫砭」網站。方劑內容僅供學術研究參考,實際治療請諮詢您的醫師,切勿自行配劑抓藥,避免延誤病情。)

中醫方藥藥理研究

治療痤瘡的代表方為枇杷清肺飲加減, 常用藥有枇杷葉、野菊花、黃連、桑白皮、黃芩、銀花、白花蛇舌草、白鮮皮、生山栀、生山楂、百部、丹皮、丹參、苡仁等, 均有清熱、解毒、利濕、活血之功。

經藥理實驗證實:
1. 黃連含有400 ppm的微量元素鋅, 並具有類似抗生素樣的消炎抗菌作用。
黃連
藥材來源:毛莨科植物黃連之乾燥根莖
性味:苦寒
歸經:入心,肝,膽,胃,大腸,脾六經
功效:瀉火解毒,清熱燥濕,解渴除煩,健胃整腸,止痢止血,消炎制菌
主治:濕熱痞滿,嘔吐,痢疾,泄瀉,高熱神昏,心煩不寐,目赤腫痛,牙痛,消渴,癰腫疔瘡,濕疹,水火燙傷等
禁忌:寒虛為病者禁用

【功用與主治】瀉火,燥濕解毒。治熱痢腹痛、胸痞嘔吐、心煩吐血、消渴、目赤腫痛、癰腫、疔毒、口舌生瘡,並解巴豆、輕粉毒。

2. 生山楂含有脂肪酶, 能促進脂肪分解、吸收、與苡仁配合可抑制皮脂腺分泌, 並能縮小擴張的皮脂腺口及改善皮脂代謝的功能。
山楂
藥材來源:薔薇科植物山楂之乾燥成熟果實
性味:酸甘溫
歸經:入脾、胃、肝三經
功效:消積健胃整腸,散瘀化痰,行氣活血
主治:食積肉積,消化不良,疝氣,胸腹脹滿疼痛,婦人產後瘀滯,小腹疼痛
禁忌:脾胃虛弱及無食積者忌服

薏苡仁
藥材來源:禾本科植物薏苡之乾燥種仁
性味:甘淡微寒
歸經:入脾,胃,肺三經
功效:利水滲濕,健脾補肺,清熱止咳,消炎鎮痛
主治:水腫腳條,濕痺拘攣,肺痿肺癰,陽癰,淋濁,脾虛泄瀉

3. 蛇舌草可抑制性激素對皮膚的影響, 有類似雌激素作用。
白花蛇舌草
藥材來源:茜草科植物白花蛇舌草之乾燥全草
性味:苦,甘,寒
歸經:入肝,小腸,腎三經
功效:清熱解毒,消癰散瘀,止痛,明目,抗腫瘤
主治:咽喉腫痛,肺熱咳嗽,腸癰,痢疾,濕熱黃疸,熱淋水腫,小便不利

4. 枇杷葉、銀花、蒲公英、夏枯草具有消炎抗菌作用。
枇杷葉
性味:苦,平
歸經:肺,胃
功效:清肺止咳,降氣和胃,清熱解毒
主治:肺熱咳嗽,嘔吐呃逆,慢性氣管炎,汗疹

金銀花(又名銀花)
性味:甘,寒
歸經:肺,胃,心,脾
功效:清熱解毒
主治:寒熱身腫,瘡瘍,瀉痢,諸腫毒癰疸疥癬,利尿解毒

蒲公英
性味:苦,甘,寒
歸經:脾,胃,肝
功效:清熱解毒,散結,通乳汁,利小便
主治:膽汁過多之腸炎及胃弱症,乳房腫痛,乳汁分泌不足疔瘡腫毒,熱淋,各種眼炎

夏枯草
藥材來源:唇形科植物夏枯草之乾燥全草
性味:苦辛寒
歸經:入肝,膽二經
功效:清肝明目,散結解毒,消癭解凝,解熱消炎,利尿降壓
主治:癭瘤瘰,腫瘍,乳癰,濕痺腳腫,目赤疼痛,結膜炎,淋巴腺炎,結核,乳腺炎,高血壓
禁忌:陰虛胃弱而無鬱結者慎用

5. 百部對毛囊蟲殺滅作用。
百部
藥材來源:百部科多年生草本植物直立百部 (Stemona sessilifolia (Miq.) Miq.) 、蔓生百部 (S. japonica (BL.) Miq.) 或對葉百部 (S. tuberosa Lour.) 的塊根。
性味歸經:甘、苦,微溫,歸肺經。
功效:潤肺止咳,殺蟲。
主治:
1. 新久咳嗽,百日咳,肺癆咳嗽。
2. 本品有殺蟲之功,適用於疥癬、蟯蟲、蛔蟲、陰道滴蟲、頭虱、體虱。
【文獻別錄】
《別錄》:「主咳嗽上氣。」
《證類本草》引陶弘景云:「療咳嗽,亦主去虱。」
《藥性論》:「治肺家熱、上氣咳逆,主潤益肺。」
《日華子本草》:「治療蛔及傳尸骨蒸,殺蛔蟲、寸白、蟯蟲。」
【現代藥理】
百部具有多種生物鹼,包括百部鹼、百部定鹼、原百部鹼、次百部鹼、直立百部鹼、對葉百部鹼、蔓生百部鹼等。
百部鹼的功能:
(1) 中樞性鎮咳作用
(2) 在離體實驗中,可鬆弛組織胺造成的豚鼠支氣管平滑肌
(3) 水煎劑及醇浸劑可殺滅頭虱、衣虱等
(4) 可滅殺鼠蟯蟲有顯著殺滅作用
(5) 可抑制人型結核桿菌與多種球菌、桿菌與皮膚真菌
(6) 在小鼠實驗中,可降低亞洲甲型流感病毒的致病力,並可治療已感染的小鼠
引用自漢陽中醫診所沈文智醫師之「醫砭」網站 http://yibian.hopto.org/yao/?yno=23

6. 生甘草能調節人體免疫功能。
【品種來源】豆科多年生草本植物甘草 (Glycyrrhiza uralensis Fisch.) 脹果甘草 (Glycyrrhiza inflata Bat.) 或光果甘草 (Glycyrrhiza glabra L.) 的根及根莖
【性味歸經】甘,平。歸心、肺、脾、胃經。
【功效】益氣補中,清熱解毒,祛痰止咳,緩急止痛,調和藥性。
【主治】
用於心氣不足的心動悸,脈結代,與脾氣虛弱的倦怠乏力,食少便溏。能補益心脾之氣。治心氣虛,常以之為主,配伍人參、阿膠、桂枝等同用,如炙甘草湯。治脾氣虛,常與黨參、白朮等同用。
用於痰多咳嗽。能祛痰止咳,并可隨症作適宜配伍而應用廣泛。如屬風寒咳嗽,可配麻黃、杏仁;肺熱咳喘,可配石膏、麻黃、杏仁,寒痰咳喘,配乾薑、細辛,濕痰咳嗽,配半夏、茯苓。
用於脘腹及四肢攣急作痛。能緩急止痛。如屬陰血不足,筋失所養而攣急作痛者,常配白芍,即芍藥甘草湯;如屬脾胃虛寒,營血不能溫養所致者,常白芍、飴糖等,如小建中湯。近年報道,單用甘草粉或配伍烏賊骨、瓦楞子等治療胃及十二指腸潰瘍,有較好的近期療效。
用於藥性峻猛的方劑中。能緩和烈性或減輕毒副作用,又可調和脾胃。如調胃承氣湯用甘草以緩和硝、黃之性,使瀉下不致太猛,并避免其刺激大腸而產生腹痛,半夏瀉心湯,甘草與半夏、乾薑、黃芩、黃連同用,又能在其中協和寒熱,平調升降,起到和的作用。
用於熱毒瘡瘍,咽喉腫痛及藥物,食物中毒等。能清熱解毒。治熱毒瘡瘍,常與金銀花、連翹等同用。治咽喉腫痛,常與桔梗同用。治藥物、食物中毒,在無特殊解毒藥時,可以甘草治之,亦可與綠豆或大豆煎湯服。

【文獻別錄】《本草正》「(甘草)得中和之性,有調補之功,故毒藥得之解其毒,剛藥得之和其性,表藥得之助其外,下藥得之緩其速。隨氣藥入氣,隨血藥入血,無往不可,故稱國老,惟中滿者勿加,恐其作脹;速下者勿入,恐其緩功,不可不知也。」

【注意禁忌】濕盛脹滿、浮腫者不宜用。反大戟、芫花、甘遂、海藻。久服較大劑量的生甘草,可引起浮腫等。

【現代藥理】甘草根和根莖含甘草甜素,是甘草次酸的二葡萄糖醛酸甙,為甘草的甜味成分。此外尚含多種黃酮成分。
甘草有類似腎上腺皮質激素樣作用。對組織胺引起的胃酸分泌過多有抑制作用;並有抗酸和緩解胃腸平滑肌痙攣作用。
甘草黃酮、甘草浸膏及甘草次酸均有明顯的鎮咳作用,祛痰作用也較顯著,其作用強度為甘草次酸>甘草黃酮>甘草浸膏。
甘草還有抗炎、抗過敏作用,能保護發炎的咽喉和氣管的粘膜。
甘草浸膏和甘草甜素對某些毒物有類似葡萄糖醛酸的解毒作用。
引用自漢陽中醫診所沈文智醫師之「醫砭」網站 http://yibian.idv.tw/yao/?yno=2

7. 丹參擴張血管, 改善微循環的作用, 其中提取物丹參酮有抗菌作用, 尤其是隱丹參酮作用最強, 主要是抗革蘭氏陽性細菌、亦能抑制痤瘡棒狀桿菌, 又具有溫和的雌性激素樣活性而具抗雄性激素作用。
丹參(川)
性味:苦微溫。
歸經:入心、肝經。
功效:活血袪瘀,益氣寧神,能擴張血管降糖,改善冠狀動脈供血不足。
主治:胸痹胸痛,脘腹疼痛,兩脅脹痛,月經不調,痛經經閉,崩漏帶下。癥瘕積聚,瘀血腹痛,骨節疼痛,心悸失眠。冠狀動脈供血不足,心絞痛,慢性肝炎,肝硬化症,糖尿病,胃潰瘍,胃炎。高血壓症,高脂血症。脈管炎症。
注意事項:無瘀血及孕婦忌用。丹參長於行血而少補血之功,所以沒有瘀血的純虛之証不宜投用。對於出血病証,如不是因瘀血而引起的,也不宜用丹參。

一、辯證分型

1、肺熱血熱型

治宜宣肺清熱, 方用枇杷清肺飲加減:

枇杷葉( 去毛包) 12 克, 桑白皮12 克, 黃芩9 克, 生山栀12 克, 黃柏9 克, 知母12 克, 生地12克, 野菊花9 克, 淨蟬衣9 克, 馬齒莧15克, 生甘草6 克。

2、脾胃濕熱型

治宜清熱化濕通腑, 方用三黃丸、茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減:

黃連6 克, 黃芩9 克, 茵陳12 克, 山栀12 克, 龍膽草9 克, 生山楂15克, 生苡仁30 克, 白花蛇舌草3 0 克, 大黃( 後下) 9 克。

3、熱毒型

治宜清熱涼血解毒, 方用五味消飲合黃連解湯加減: 銀花9 克, 野菊花9 克, 紫地丁15克, 蒲公英3 0 克, 黃連6 克, 黃芩9 克, 生山栀12 克, 丹皮9 克, 赤芍9 克, 白芷9 克, 大力子9 克, 連翹9 克, 生甘草6 克。

4、血疲痰凝型

治宜活血祛瘀, 化瘀消結, 方用四物湯合桃仁二仁湯加減: 當歸9 克, 象貝母9 克、丹皮9 克,赤芍9 克, 桃仁9 克, 紅花0 克, 夏枯草12 克, 制半夏9 克, 丹參12 克, 金銀花9 克, 蒲公英20 克,牡蠣( 先煎) 3 0 克, 生草3 克。

二、辨病治療

1、尋常型痤瘡

採用宣肺清熱祛風法, 常用方:

( l) 枇杷清肺飲
黨參10 克, 枇杷葉15克, 桑白皮10 克, 黃柏、黃連、甘草各5 克, 水煎服。如有結節或囊腫者加桃仁10 克, 紅花10 克, 牡蠣、昆布、海藻各15克。

( 2 ) 痤瘡煎劑
金銀花3 0 克, 連翹15克, 黃芩12 克, 赤芍12 克, 當歸12 克, 川芎12 克, 桔梗9 克, 牛膝9 克, 便秘者加生大黃( 後下) 9 克。

( 3 ) 竹葉柳蒡湯
乾柳枝3 0 克, 荊芥、蟬衣、薄荷、淡竹葉各8克, 炒牛蒡子、玄參、麥冬各10 克, 知母、干葛各5 克, 生甘草6 克。

2、膿疱型

以清熱涼血解毒法為主, 常用方:

( l) 瀉心湯加味

由大黃、黃柏、黃芩、知母各10 克組成, 膿疤多者加野菊花2 0 克, 連翹12克, 丹皮10 克。囊腫加夏枯草1 5 克, 皂角刺1 0 克。

( 2 ) 茵陳枇杷清肺飲

茵陳3 0 克, 枇杷葉9 克, 生地3 0 克, 丹皮、赤芍、桑白皮、知母、黃芩、銀花各10 克, 蒲公英2 0 克。

( 3 ) 消痤飲

生地、白花蛇舌草各15克, 丹皮、赤芍、大青葉、蚤休各13 克, 虎杖、枇杷葉、玄參、黃芩、桔梗、桑白皮、防風、白芷各10 克, 甘草6 克, 配合外用茶水調顛倒散敷之。

3、結節型

治宜清熱活血軟堅, 方用白草枇杷飲加減:

白花蛇舌草50~6 0 克, 生枇杷葉( 去毛, 包) 9~15 克, 當歸9 克, 山栀9 克, 白芷6 克, 桑白皮12 克, 黃柏9 克, 黃連3~5 克, 生甘草3 克, 當歸9 克, 丹參15克, 皂刺12 克, 桃仁、紅花各9 克,有瘻管者加百部9~12 克, 夏枯草1 2 克。

4、囊腫型

治宜清熱化痰散結為主, 藥用當歸12 克, 丹參15克, 夏枯草、貝母、白芷、桃仁、紅花各9 克,昆布15 克, 牡蠣( 先煎) 3 0 克, 制半夏9 克, 白芷9 克, 生甘草3 克。

5、癱痕型

治宜活血化瘀為主, 藥用: 當歸、赤芍、紅花、野菊花各9 克, 丹參15克, 皂角刺12 克, 馬勃6 克, 牡蠣( 先煎) 3 0 克。

6、聚合型

治宜清熱涼血活血為主, 藥用: 丹參、生地、土茯苓各30 克, 甘草、丹皮、桃仁、紅花、歸尾各9 克, 夏枯草12 克, 黃芩9 克, 三棱9 克, 莪朮9 克。

7、反復發作

以養陰清熱宣肺, 通腑攻下為主, 常用方:

(1 ) 增液白花蛇舌草湯
麥冬、生地各15~20 克, 玄參10~30 克, 白花蛇舌草20~30 克, 氣虛加黨參、黃芪; 血虛加當歸、阿膠; 化膿感染者加蒲公英: 月經不調酌加桃仁、紅花、丹參、赤芍煎服。其藥渣加水1000~2000毫升, 煎後溫洗患處。

( 2 ) 增液承氣湯
玄參15克, 麥冬12 克, 生地20 克, 生大黃( 先煎) 10 克, 芒硝6 克, 白花蛇舌草3 0 克, 生山楂10 克, 皮脂溢出過多者加生苡仁、生山楂、生白朮、煎服, 並取其藥渣, 另加入芒硝4 4 克, 白花蛇舌草120 克, 水1000毫升, 煎水薰洗患處, 每日4 次, 每次20分鐘。

8、中重度

予仙方活命飲隨證加減治療, 方藥組成: 金銀花12克, 天花粉10 克, 當歸尾12 克, 炮山甲4.5 克,炒皂刺10 克, 防風10 克, 白芷12 克, 貝母10 克, 乳香10 克, 沒藥10 克, 陳皮10 克, 生甘草5 克,隨證加減。

三、單方、驗方治療

1、丹參酮

丹參酮是丹參粉的乙醚提取物, 具有消炎、活血作用, 製成丹參酮片( 每片含丹參酮.0 25 克) 每日3 次, 每次4 片, 吞服。實驗證實對革蘭陽性細菌和棒狀桿菌均有明顯的抑菌作用, 並具有抗雄性激素的作用,可用於治療青春痘

2、白花蛇舌草

白花蛇舌草具有清熱、解毒、去脂作用, 可單味內服, 外用及注射治療痤瘡。如單味白花蛇舌草3 0~5 0 克, 煎水, 每日1 劑, 分2 次服。藥渣加水1000毫升, 煎水溫後擦洗患部, 每日3 次, 或采用自製的白花蛇舌草注射液, 肌肉注射, 每日2~4 毫升。

3、甘草鋅

有人認為痤瘡患者常與缺鋅有關, 甘草鋅是從豆科植物中提取的有效成分甘草酸與鋅結合的有機製劑, 是優良的補鋅藥物, 甘草鋅膠囊( 每丸.0 25 克, 含鋅量5 % ) 每次口服1一2 丸, 每日3 次,10 天為一個療程。治療痤瘡具有高效、速效、副作用少的優點, 是一種比較理想的藥物。

4、茵陳

茵陳是清熱利濕的良藥, 單味茵陳50 克煎水, 分2 次服用,7 天為1 個療程, 一般治療2 個療程即可見效, 對痤瘡丙酸桿菌高度敏感。

5、大黃丸

以單味大黃研末為丸, 每日3 次, 每次3 克吞服, 具有清腸胃實熱的作用。

6、三黃片

用大黃、黃連、黃芩組成, 具有清熱解毒、攻下的作用, 治療尋常型痤瘡療效佳, 每日3 次, 每次3 片。

7、雷公藤

短期小劑量對重度痤瘡可使用。

8、絞股蘭總甙

用其總甙膠囊, 每次40毫克, 每日三次, 口服。其作用機理可能與絞股蘭總甙能除低皮脂腺中甘油三脂, 並可增強人體免疫功能。

四、外治療法

1、蛇膽霜

蛇膽霜是蝮蛇的膽汁0.5毫升加冷霜或普通雪花膏500克混合調勻即成, 每日早晚用溫熱水洗臉後, 均勻塗于皮損處。蝮蛇膽汁具有清熱解毒作用, 它含有多種氨基酸, 能促進皮膚新陳代謝及參與皮脂代謝, 有溶解皮脂的作用, 治療痊瘡有效。還可殺滅毛囊蟲。

2、四黃洗劑

藥物製備大黃、黃芩、黃柏各50克, 硫黃15克, 上藥研細末。硫黃先用75 % 酒精溶解, 然後將藥加入500毫升蒸餾水中搖勻, 密封1周後備用。用法: 用棉簽蘸藥外搽, 每日4~6 次, 適用於尋常型痤瘡和膿疱型痤瘡, 有消炎祛脂作用。

3、消痤膏

藥物製備: 夏枯草、羌活、海藻、白芷、僵蠶各6 克, 黃連1.5 克, 冰片少許, 白蜂蜜60 克, 痤瘡嚴重者加旋覆花、晚蠶砂、苦參各6 克, 如有囊腫或疤痕疙瘩者加密陀僧、滑石各9 克, 將上藥共研細末, 入蜂蜜調膏備用, 外搽患處, 治療期間宜忌醇酒厚味及辛燥之物。

4、8 7 0 1 搽劑

由赤石脂、密陀僧、硫黃、樟腦、天仙子、白果各10 克, 冰片3 克、共研末, 加入75 %酒精300毫升中, 浸泡5天後備用, 外搽患處, 早晚各l 次。

5、自擬美容湯

鮮豬膽1 個, 鮮櫻桃樹枝葉30 克, 鮮桃樹枝葉50 克, 柳樹枝葉40 克, 將上藥切碎, 加水2000毫升煎開, 溫後再加豬膽法2~4毫升, 攪拌後可洗臉, 每劑可煎3 次, 每次洗前需加豬膽汁2 毫升。

6、痤瘡靈

由蛇舌草、丹參、龍膽草等中草藥浸出液提煉製成, 外搽, 每日二次。

7、果酸精華素

果酸精化素化學名稱氫氧基酸(AHAS)為一種從天然蔬菜、水果及乳製品提取的成分。其美容效果與維甲酸相似, 有溶解軟化角質層, 刺激皮膚更新的功能, 均勻塗於病損部, 用無菌水棉片敷蓋5 分鐘, 冷倒膜, 15分鐘。每週2次,8次為一療程。

8、白果霜

白果霜系將乾白果去外殼粉碎, 過200目篩, 取200克與等量乳膏基質( o /w ) 混合研勻後, 將乳膏基質漸加至100克,分裝後應用, 外搽, 日2~3次。15天一個療程。白果霜對丘疹、膿疱型痤瘡(青春痘)療效較好, 且見效快。本品屬有毒之品, 外用對皮膚有一定刺激, 類似斑蝥樣作用,故用時宜慎。
(以上內容摘錄自2002年上海醫科大學中山醫院秦萬章教授發表的「痤瘡的中西醫結合治療研究」)
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