王修含醫師獲聘為中華民國美容醫學醫學會 教育委員會-皮膚美容工作小組成員

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汗管瘤根除性雷射治療法

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如何永久根除汗管瘤?

汗管瘤根除性雷射治療法

皮膚科  王修含 醫師

汗管瘤(syringoma)是種常見疾病,傳統上常以鉺雅各或二氧化碳磨皮雷射治療,但這種傳統治療方式,如果磨太深,會形成凹洞,磨太淺又容易復發, 傷口也不好照顧;若以電燒方式去除,則容易有疤痕。目前皮膚科文獻上,最新且效果最佳的治療方式,是以eCO2二氧化碳微點飛梭雷射逐次處理,可在不形成疤痕的情形下,根除已發病的汗管瘤(Dermatol Surg 2011;37,433-438)。但由於汗管瘤的發生與體質有關,雷射治療並無法預防新生的腫瘤。

以eCO2微點飛梭雷射治療汗管瘤,治療次數越多,殘存的病灶越少且越不明顯。經追蹤後,並無傳統磨皮雷射術後復發現象。
治療者 皮膚科 王修含醫師

汗管瘤屬於良性的皮膚腫瘤,由分化良好的汗管細胞所構成。汗管瘤一 般不會有痛或癢的感覺,少數案例可能伴隨癢感,尤其在流汗的時候。汗管瘤對健康並無影響,但會影響外觀。汗管瘤通常是偶發性的,某些案例具有家族性顯性遺 傳傾向。少數汗管瘤患者,同時會有其它疾病,例如Brooke-Spiegler syndrome,而且唐氏症患者發生汗管瘤的機率也比較高。根據美國的統計,大約有1%的人口會產生汗管瘤。 通常女性比男性更容易出現汗管瘤,而且在青春期就可能發生,隨著年齡增加,汗管瘤的數量也可能逐漸增多。

汗管瘤是由許多顆皮膚顏色的小丘疹組成,表面可能呈現圓形或平滑狀,有時會因汗液堆積,而略呈半透明狀,有些患者會覺得天氣變熱時,汗管瘤也會略為增大。汗管瘤最常見的發生位置在眼睛四周,包括上、下眼皮與臉頰上半部,但也有可能出現在前胸、腹部、腋下、生殖器官。

汗管瘤照片如下: 

汗管瘤的臨床特徵-皮膚科王修含醫師攝

以顯微鏡觀察汗管瘤的組織病理結構,可發現它是由許多小型管狀物與較硬化的基質所組成,並且同時分布於真皮的淺層與深層。

汗管瘤的組織病理學特徵,虛線內的部份即為汗管瘤分布範圍-圖片:皮膚科 王修含醫師整理

汗管瘤的組織病理學特徵,高倍率放大-圖片:皮膚科 王修含醫師整理

傳統上,治療汗管瘤常使用磨皮雷射、電燒、化學藥物燒灼(如三氯醋酸trichloroacetic acid)、冷凍治療,但治療效果常不好,因為汗管瘤分布於真皮層,這些治療方式無法破壞深部的病灶。

即使以磨皮雷射處理,如果雷射施打到深部真皮層,就會留下凹陷的疤痕,因此傳統磨皮雷射會受到治療深度的限制,無法破壞深部腫瘤,往往會再度復發(可參見 下圖左側示意圖)。若要完整去除汗管瘤,則需要使用手術切除,但也會留下疤痕,而且如果汗管瘤數量過多,眾多的手術疤痕反而會製造新的問題。

傳統磨皮雷射與飛梭雷射之比較。
a. 傳統磨皮雷射:由於光點面積較大,約2-4 mm,不可施打過深,避免留下凹陷的疤痕(如Er:YAG, CO2 lasers)。
b. 低能量二氧化碳飛梭雷射:只作用在表皮層。
c. 鉺雅克飛梭雷射:因為水的吸收效應太好,對組織的熱效應反而不佳,容易滲血,不容易作用到皮膚深部(如Fotona fractional Er:YAG laser)。
d. 鉺玻璃雷射:對組織具有凝固作用,熱效應佳,較無汽化剝離作用(如Fraxel二代飛梭雷射)。
e. 高能量二氧化碳雷射:對組織的熱效應佳,具止血效果,與較強的切割作用,可作用到皮膚深部(如eCO2微點飛梭雷射, DEKA SmartXide fractional CO2 lasers)。
解說:皮膚科 王修含 醫師,引用自Lasers in Surgery and Medicine 2009;41,78-86

近年來隨著飛梭雷射分段式治療的概念興起,汽化式磨皮雷射可在飛梭化之後,安全地施打至更深處的真皮層,如果控制光點大小在100-200μm,即使深部真皮受到破壞,也不會留下傳統大光點磨皮雷射的凹疤後遺症。因此,若以二氧化碳飛梭雷射,例如eCO2微點飛梭雷射,對汗管瘤進行多次的治療,就可以安全且完整地去除汗管瘤的組織,而且由於傷口僅有約120μm,因此不會留下疤痕。

eCO2微點飛梭雷射的切割作用-製圖:皮膚科  王修含 醫師

以eCO2微點飛梭雷射深度切割作用治療汗管瘤,多次治療後,可完全破壞腫瘤組織,但由於傷口寬度僅有約120μm,因此不會留下疤痕。製圖:皮膚科  王修含 醫師,引用自Dermatol Surg 2011;37,433-438

以eCO2微點飛梭雷射治療汗管瘤,經追蹤後,並無傳統磨皮雷射術後復發現象-治療者 皮膚科 王修含醫師

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參考文獻:
1. Dermatol Surg. 2011 Apr;37(4):433-8. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.01915.x. Epub 2011 Mar 17. “Treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser: a prospective analysis of 35 patients." Cho SB, Kim HJ, Noh S, Lee SJ, Kim YK, Lee JH.

2. Dermatol Surg. 2011 Apr;37(4):439-40. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.01936.x. “Commentary: treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser." Brightman L, Geronemus R.

3. J Drugs Dermatol. 2012 Jul;11(7):879-80. “Periorbital syringoma treated with radiofrequency and carbon dioxide (CO2) laser in 5 patients." Hasson A, Farias MM, Nicklas C, Navarrete C.

4. Indian J Dermatol. 2013 Jul;58(4):326. doi: 10.4103/0019-5154.113956. “Cutaneous syringoma: a clinicopathologic study of 34 new cases and review of the literature." Ghanadan A, Khosravi M.

賀!王修含醫師榮登「乾癬卓越門診」醫師名單-台灣皮膚科醫學會推薦

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懷孕期間可以打Thermage CPT電波拉皮嗎?

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懷孕期間可以打Thermage CPT電波拉皮嗎?

皮膚科  王修含 醫師  (Thermage原廠電波拉皮國際訓練課程講師電波拉皮種子醫師)

Q1: 醫生您好,請問懷孕期間可以打電波拉皮嗎?
Q2: 如果在懷孕不知情的情況下,做了電波溶脂,會對胎兒有影響嗎?

A:
建議懷孕期間以胎兒的安全為第一考量,暫時勿施打電波拉皮,雖然目前並無電波拉皮對胎兒的傷害報告

Thermage電波拉皮的加熱深度,眼部探頭為1.1mm,臉部CPT探頭為2.4mm,CPT DC與腹部探頭為4.3mm,對胎兒並不會有熱傷害。需考量的作用應為radiofrequency電磁波對胎兒的影響。

查閱醫學文獻資料庫http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,
目前只有老鼠胚胎在懷孕過程全程(每天24小時)暴露在手機電磁波(800-1900 MHz),影響神經系統,造成老鼠出生後行為的影響報告(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3306017/, Sci Rep. 2012;2:312. Epub 2012 Mar 15.),但並無短暫電波拉皮的電磁波(6-MHz)對懷孕胎兒的負面影響報告。

然而電波拉皮並非懷孕期間最必需的治療,而且治療過程中的緊張、灼熱刺痛感,都有可能造成子宮收縮,影響胎兒,建議可等生產之後再進行。

如果在不知情的狀況下,施打了電波拉皮電波溶脂,也請不需過於驚慌,請與婦產科醫師合作,定期進行產前檢查與追蹤,懷孕過程記得攝取足量的葉酸,以保護胎兒的神經系統發育。

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from http://en.wikipedia.org/wiki/File:Pregnancy_comparison.jpg

延伸閱讀:

13. 完全發揮Thermage CPT電波拉皮治療效果之秘訣 http://www.skin168.net/2012/06/solta-thermage-cpt-treatment-effect.html http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=3430
14. Thermage CPT電波拉皮最佳化施打方法:定點式? 滑動式? 循環式? 部份重疊式? ABC式? XYZ式? ……
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=3614
15. 懷孕期間可以打Thermage CPT電波拉皮嗎? http://www.skin168.net/2012/11/thermage-cpt-pregnancy-radiofrequency.html
16.  演講:2013年Thermage 電波拉皮原廠研討會-講師 王修含 醫師 http://www.skin168.net/2013/02/2013-thermage-lecture.html http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=4060
17. 新式Thermage CPT電波拉皮:CPT DC塑顏電波 http://www.skin168.net/2013/03/thermage-cpt-dc-tip.htmlhttp://www.skin168.net/2013/03/thermage-cpt-dc-tip.html

水痘十大須知

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水痘十大須知

皮膚科  王修含 醫師

天氣漸漸轉涼,除了流行性感冒之外,水痘的病例數也逐漸增加。水痘是具有高度傳染性的疾病,尤其是發疹初期,傳染力最高。水痘最常流行在秋冬早春,此疾病之致病原為「水痘帶狀皰疹(帶狀疱疹)病毒」,簡稱「水痘病毒」(Herpesvirus 3, varicella-zoster virus, VZV),這種病毒對溫度非常敏感,在高溫下較不活化,當溫度到達攝氏56至60度時,就不具活動力。

1. 水痘的前驅症狀:

在接觸水痘病毒大約10-23天後(平均約兩週,這段時間稱為「潛伏期」),會開始出現前驅症狀(prodrome),包括頭痛、低程度的發燒(約攝氏 37.5-39度)、咳嗽、喉嚨痛、肌肉或關節酸痛、顫抖、全身虛弱、食欲不振等類似感冒的特徵,有些孩童可能會有腹痛的情況,這些前驅症狀可持續2-5 天。

2. 水痘的皮膚症狀:

在前驅症狀之後,會開始出現皮膚症狀,水痘的皮疹可分為四個階段:丘疹、水皰、膿皰、結痂,同時會有搔癢的感覺。如果原本就有濕疹或異位性皮膚炎的病童,症狀會更加嚴重。

在幾個小時之內,皮膚會出現許多紅色丘疹,隨後逐漸變成水皰,並且可能伴隨癢感。病灶發生的順序,通常由頭部往軀幹部與四肢蔓延,在初期,病灶密度並不高,紅色丘疹與水皰可能同時出現。水痘的水皰與其它水皰疾病不同,其特徵為「紅玫瑰花瓣上的露珠」 (dew drop on a rose pedal)。水皰之後會逐漸形成膿皰,然後結痂,結痂過程會有癢感,所以可能會被搔抓、摳除。一般而言,水痘消退後,並不會留下疤痕,但若結痂的膿皰被摳破了,可能造成細菌感染,就可能留下永久性的水痘凹疤。


圖:水痘皮膚症狀發作12小時內,病灶密度並不高,紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。攝於台大急診部皮膚科照會


圖:水痘皮膚症狀發作12小時內,病灶密度並不高,紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。攝於台大急診部皮膚科照會


圖:皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶,此為紅色丘疹。攝於台大急診部皮膚科照會


圖:皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶,本圖呈現「紅玫瑰花瓣上的露珠」(dew drop on a rose pedal)的特徵。攝於台大急診部皮膚科照會

圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加。攝於台大皮膚部門診


圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加。攝於台大皮膚部門診
(註:本圖與第一張圖片並非同一病患,但皆為成年人。成年人罹患水痘的病況會比孩童更嚴重。)


圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加,水疱、膿皰、痂皮皆可同時出現。攝於台大皮膚部門診

若取水痘的水疱進行特殊抹片染色檢查(Tzanck smear),可發現皮膚表皮細胞因感染病毒,呈現「多核巨細胞」(multinucleated giant cell)的外觀。如下圖所示:


圖:表皮細胞遭受水痘病毒感染後,以Tzanck smear染色呈現的多核巨細胞(multinucleated giant cell)。攝於台大皮膚部病房

3. 水痘的傳染途徑:

水痘主要是經由人與人間的皮膚直接接觸、飛沫或空氣傳染,接觸帶狀疱疹的水皰,也可能被傳染。水痘也能藉由接觸被水疱液和黏膜分泌物污染的物品而傳染。水痘痂皮並不具傳染性。

4. 水痘的好發年齡:

水痘好發於幼童,據疾病管制局的統計資料,有60%的發病者為三至九歲的孩童,90%以上的人在15歲之前就已感染過水痘。但如果在成年時期才罹患水痘,通常症狀會比較嚴重,也容易出現併發症。

5. 水痘的併發症:

水痘併發症的高危險群包括年齡小於5歲、大於20歲或免疫不全者。水痘併發症包括:肺炎、腦炎、繼發性細菌感染、敗血症等。水痘致死率並不高,對成人的致命原因以原發性肺炎為主,孩童則以腦炎、敗血症最常見。但對於新生兒和白血病病童,致死率可能高達5至10%。

水痘可誘發病毒性肺炎,好發於較大的孩童或成年人,這種肺炎併發症通常在皮疹出現3-4天之後發生,而且可能有致命的危險。

6. 水痘的後遺症–帶狀皰疹

一般而言,感染過水痘者, 可發展出終身免疫力,二次感染的機會並不高,但免疫功能低下的人,仍有機率再度被感染。然而不論免疫是否正常,在感染水痘後,都可能變成潛伏性感染,水痘 病毒在水痘復原後,會潛伏在人體的神經節中,避免被免疫系統消滅。在未來免疫力減弱時(例如熬夜、壓力、罹患重大疾病),水痘病毒可能再次活化,沿著潛伏 的神經皮節分布,以帶狀皰疹的形式復發,俗稱「皮蛇」,造成神經痛的症狀。
 
帶狀疱疹好發於老年人、免疫功能低下、服用免疫抑制劑、罹患惡性腫瘤的人,雖然年輕人也可能發病,只是年紀越大,發病機率越高,只有極少數大約2%的人,會出現第二次復發的現象。帶狀疱疹的水泡狀皮疹,通常在7日內發生完畢,大部份正常人可在兩週內完全康復,少部份患者可持續4-6週。據統計,約有9%的患者會發生「疱疹後神經痛」 (post-herpetic neuralgia)的症狀,且年齡愈大,發生率愈高。「疱疹後神經痛」(post-herpetic neuralgia, PHN)可能是相當折磨的酷刑。某些老年人的疱疹後神經痛,嚴重者甚至可長達一年之久。

7. 新生兒水痘

嬰兒在出生30日內,如果得到水痘,稱為「新生兒水痘」。在懷孕28週前早產的嬰兒,由於
無法獲得來自母體的IgG抗體保護,較容易感染水痘。嬰兒在兩個月大前,如果罹患水痘,未來得到帶狀皰疹的機率較高,因此勿讓嬰兒接觸水痘與帶狀皰疹患者,也儘量減少出入公共場所的次數。
  

8. 孕婦水痘 

如果孕婦在懷孕20週之前感染水痘, 有2%的機率發生「先天性水痘症候群」(congenital varicella syndrome),使得嬰兒出現先天畸形,包括子宮內生長遲緩、大腦皮質萎縮、小頭畸形、小眼畸形、白內障、脈絡膜視網膜炎、肢體發育不全、皮膚疤痕。 如果在懷孕時期曾經感染水痘,胎兒可能同時出現水痘樣皮疹,以及分布於神經節的帶狀皰疹,稱為「嬰幼兒期帶狀疱疹」。但懷孕時期若罹患帶狀皰疹,並不像水 痘會造成胎兒的傷害。

9. 水痘疫苗

建議在幼兒時期,就接種水痘疫苗,一方面避免水痘及其症發症,同時也防止成年後出現帶狀皰疹。目前台灣的預防接種計畫中,提供年滿12 個月以上的幼兒水痘疫苗免費接種。水痘疫苗接種後大約95%的人可產生抗體,保護力可維持7年以上。

水痘疫苗是活性減毒疫苗,所以免疫功能低下者不適合接種。此外,孕婦、有計劃在三個月內懷孕者、尚未治療的開放性肺結核病患、曾經對疫苗成分過敏者,都不適宜注射水痘疫苗。

10. 水痘的治療

平時健康的孩童感染水痘 ,通常只需症狀治療,但如果有免疫功能低下、異位性皮膚炎、慢性氣喘、長期使用類固醇、脾臟功能不全、腎病症候群,則需使用抗病毒藥物治療。
 
成年人或免疫低下者,罹患水痘時,亦可使用抗病毒藥物治療,降低水痘併發症的風險。

目前可用於治療VZV病毒感染的抗病毒藥物包括:acyclovir、valaciclovir、famciclovir等。

其中acyclovir是傳統上用於疱疹病毒感染的標準治療藥物,但口服吸收率較低(生體 可利用率約為15-30%),而且半衰期較短 (約為3小時),所以必須每日服藥五次以達療效。Valaciclovir的口服吸收率較高,生體可利用率約為55%,在服用後,可經由肝臟代謝為 acyclovir。 Famciclovir與 aciclovir或valciclovir的效果相似,是2007年後才上市的新藥。

這三種抗病毒藥物,目前只有 acyclovir通過衛生署許可的水痘適應症,亦可用於帶狀皰疹、單純性皰疹之情況;而valaciclovir與famciclovir的許可適應症則為帶狀皰疹與生殖器皰疹,然而亦有醫師用於水痘治療。

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