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汗管瘤根除性雷射治療法

皮膚科王修含醫師

汗管瘤(syringoma)是種常見疾病，傳統上常以鉺雅各或二氧化碳磨皮雷射治療，但這種傳統治療方式，如果磨太深，會形成凹洞，磨太淺又容易復發，傷口也不好照顧；若以電燒方式去除，則容易有疤痕。目前皮膚科文獻上，最新且效果最佳的治療方式，是以eCO2二氧化碳微點飛梭雷射逐次處理，可在不形成疤痕的情形下，根除已發病的汗管瘤(Dermatol Surg 2011;37,433-438)。但由於汗管瘤的發生與體質有關，雷射治療並無法預防新生的腫瘤。

以eCO2微點飛梭雷射治療汗管瘤，治療次數越多，殘存的病灶越少且越不明顯。經追蹤後，並無傳統磨皮雷射術後復發現象。
治療者皮膚科王修含醫師

汗管瘤屬於良性的皮膚腫瘤，由分化良好的汗管細胞所構成。汗管瘤一般不會有痛或癢的感覺，少數案例可能伴隨癢感，尤其在流汗的時候。汗管瘤對健康並無影響，但會影響外觀。汗管瘤通常是偶發性的，某些案例具有家族性顯性遺傳傾向。少數汗管瘤患者，同時會有其它疾病，例如Brooke-Spiegler syndrome，而且唐氏症患者發生汗管瘤的機率也比較高。根據美國的統計，大約有1%的人口會產生汗管瘤。通常女性比男性更容易出現汗管瘤，而且在青春期就可能發生，隨著年齡增加，汗管瘤的數量也可能逐漸增多。

汗管瘤是由許多顆皮膚顏色的小丘疹組成，表面可能呈現圓形或平滑狀，有時會因汗液堆積，而略呈半透明狀，有些患者會覺得天氣變熱時，汗管瘤也會略為增大。汗管瘤最常見的發生位置在眼睛四周，包括上、下眼皮與臉頰上半部，但也有可能出現在前胸、腹部、腋下、生殖器官。

汗管瘤照片如下：

汗管瘤的臨床特徵-皮膚科王修含醫師攝

以顯微鏡觀察汗管瘤的組織病理結構，可發現它是由許多小型管狀物與較硬化的基質所組成，並且同時分布於真皮的淺層與深層。

汗管瘤的組織病理學特徵，虛線內的部份即為汗管瘤分布範圍-圖片：皮膚科王修含醫師整理

汗管瘤的組織病理學特徵，高倍率放大-圖片：皮膚科王修含醫師整理

傳統上，治療汗管瘤常使用磨皮雷射、電燒、化學藥物燒灼(如三氯醋酸trichloroacetic acid)、冷凍治療，但治療效果常不好，因為汗管瘤分布於真皮層，這些治療方式無法破壞深部的病灶。

即使以磨皮雷射處理，如果雷射施打到深部真皮層，就會留下凹陷的疤痕，因此傳統磨皮雷射會受到治療深度的限制，無法破壞深部腫瘤，往往會再度復發(可參見下圖左側示意圖)。若要完整去除汗管瘤，則需要使用手術切除，但也會留下疤痕，而且如果汗管瘤數量過多，眾多的手術疤痕反而會製造新的問題。


傳統磨皮雷射與飛梭雷射之比較。 a. 傳統磨皮雷射：由於光點面積較大，約2-4 mm，不可施打過深，避免留下凹陷的疤痕(如Er:YAG, CO2 lasers)。 b. 低能量二氧化碳飛梭雷射：只作用在表皮層。 c. 鉺雅克飛梭雷射：因為水的吸收效應太好，對組織的熱效應反而不佳，容易滲血，不容易作用到皮膚深部(如Fotona fractional Er:YAG laser)。 d. 鉺玻璃雷射：對組織具有凝固作用，熱效應佳，較無汽化剝離作用(如Fraxel二代飛梭雷射)。 e. 高能量二氧化碳雷射：對組織的熱效應佳，具止血效果，與較強的切割作用，可作用到皮膚深部(如eCO2微點飛梭雷射, DEKA SmartXide fractional CO2 lasers)。解說：皮膚科王修含醫師，引用自Lasers in Surgery and Medicine 2009;41,78-86

近年來隨著飛梭雷射分段式治療的概念興起，汽化式磨皮雷射可在飛梭化之後，安全地施打至更深處的真皮層，如果控制光點大小在100-200μm，即使深部真皮受到破壞，也不會留下傳統大光點磨皮雷射的凹疤後遺症。因此，若以二氧化碳飛梭雷射，例如eCO2微點飛梭雷射，對汗管瘤進行多次的治療，就可以安全且完整地去除汗管瘤的組織，而且由於傷口僅有約120μm，因此不會留下疤痕。

eCO2微點飛梭雷射的切割作用-製圖：皮膚科王修含醫師

以eCO2微點飛梭雷射深度切割作用治療汗管瘤，多次治療後，可完全破壞腫瘤組織，但由於傷口寬度僅有約120μm，因此不會留下疤痕。製圖：皮膚科王修含醫師，引用自Dermatol Surg 2011;37,433-438

以eCO2微點飛梭雷射治療汗管瘤，經追蹤後，並無傳統磨皮雷射術後復發現象-治療者皮膚科王修含醫師

參考文獻：
1. Dermatol Surg. 2011 Apr;37(4):433-8. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.01915.x. Epub 2011 Mar 17. “Treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser: a prospective analysis of 35 patients." Cho SB, Kim HJ, Noh S, Lee SJ, Kim YK, Lee JH.

2. Dermatol Surg. 2011 Apr;37(4):439-40. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.01936.x. “Commentary: treatment of syringoma using an ablative 10,600-nm carbon dioxide fractional laser." Brightman L, Geronemus R.

3. J Drugs Dermatol. 2012 Jul;11(7):879-80. “Periorbital syringoma treated with radiofrequency and carbon dioxide (CO2) laser in 5 patients." Hasson A, Farias MM, Nicklas C, Navarrete C.

4. Indian J Dermatol. 2013 Jul;58(4):326. doi: 10.4103/0019-5154.113956. “Cutaneous syringoma: a clinicopathologic study of 34 new cases and review of the literature." Ghanadan A, Khosravi M.

賀！王修含醫師榮登「乾癬卓越門診」醫師名單-台灣皮膚科醫學會推薦

On 週三上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 櫻花雷射

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看對醫生癬中求勝-乾癬衛教手冊-台灣皮膚科醫學會提供

乾癬卓越門診-合作醫療院所名單-北部

乾癬卓越門診-合作醫療院所名單-中南東部

懷孕期間可以打Thermage CPT電波拉皮嗎？

On 週一上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 電波拉皮

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懷孕期間可以打Thermage CPT電波拉皮嗎？

皮膚科王修含醫師 (Thermage原廠電波拉皮國際訓練課程講師、電波拉皮種子醫師)

Q1: 醫生您好，請問懷孕期間可以打電波拉皮嗎?
Q2: 如果在懷孕不知情的情況下，做了電波溶脂，會對胎兒有影響嗎？

A:
建議懷孕期間以胎兒的安全為第一考量，暫時勿施打電波拉皮，雖然目前並無電波拉皮對胎兒的傷害報告。

Thermage電波拉皮的加熱深度，眼部探頭為1.1mm，臉部CPT探頭為2.4mm，CPT DC與腹部探頭為4.3mm，對胎兒並不會有熱傷害。需考量的作用應為radiofrequency電磁波對胎兒的影響。

查閱醫學文獻資料庫http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed，
目前只有老鼠胚胎在懷孕過程全程(每天24小時)暴露在手機電磁波(800-1900 MHz)，影響神經系統，造成老鼠出生後行為的影響報告(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3306017/, Sci Rep. 2012;2:312. Epub 2012 Mar 15.)，但並無短暫電波拉皮的電磁波(6-MHz)對懷孕胎兒的負面影響報告。

然而電波拉皮並非懷孕期間最必需的治療，而且治療過程中的緊張、灼熱刺痛感，都有可能造成子宮收縮，影響胎兒，建議可等生產之後再進行。

如果在不知情的狀況下，施打了電波拉皮或電波溶脂，也請不需過於驚慌，請與婦產科醫師合作，定期進行產前檢查與追蹤，懷孕過程記得攝取足量的葉酸，以保護胎兒的神經系統發育。

from http://en.wikipedia.org/wiki/File:Pregnancy_comparison.jpg

水痘十大須知

On 週一下午CSTE週二上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 櫻花雷射

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水痘十大須知

皮膚科王修含醫師

天氣漸漸轉涼，除了流行性感冒之外，水痘的病例數也逐漸增加。水痘是具有高度傳染性的疾病，尤其是發疹初期，傳染力最高。水痘最常流行在秋冬及早春，此疾病之致病原為「水痘帶狀皰疹(帶狀疱疹)病毒」，簡稱「水痘病毒」(Herpesvirus 3, varicella-zoster virus, VZV)，這種病毒對溫度非常敏感，在高溫下較不活化，當溫度到達攝氏56至60度時，就不具活動力。

1. 水痘的前驅症狀：

在接觸水痘病毒大約10-23天後(平均約兩週，這段時間稱為「潛伏期」)，會開始出現前驅症狀(prodrome)，包括頭痛、低程度的發燒(約攝氏 37.5-39度)、咳嗽、喉嚨痛、肌肉或關節酸痛、顫抖、全身虛弱、食欲不振等類似感冒的特徵，有些孩童可能會有腹痛的情況，這些前驅症狀可持續2-5 天。

2. 水痘的皮膚症狀：

在前驅症狀之後，會開始出現皮膚症狀，水痘的皮疹可分為四個階段：丘疹、水皰、膿皰、結痂，同時會有搔癢的感覺。如果原本就有濕疹或異位性皮膚炎的病童，症狀會更加嚴重。

在幾個小時之內，皮膚會出現許多紅色丘疹，隨後逐漸變成水皰，並且可能伴隨癢感。病灶發生的順序，通常由頭部往軀幹部與四肢蔓延，在初期，病灶密度並不高，紅色丘疹與水皰可能同時出現。水痘的水皰與其它水皰疾病不同，其特徵為「紅玫瑰花瓣上的露珠」 (dew drop on a rose pedal)。水皰之後會逐漸形成膿皰，然後結痂，結痂過程會有癢感，所以可能會被搔抓、摳除。一般而言，水痘消退後，並不會留下疤痕，但若結痂的膿皰被摳破了，可能造成細菌感染，就可能留下永久性的水痘凹疤。

圖：水痘皮膚症狀發作12小時內，病灶密度並不高，紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。攝於台大急診部皮膚科照會

圖：皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶，此為紅色丘疹。攝於台大急診部皮膚科照會

圖：皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶，本圖呈現「紅玫瑰花瓣上的露珠」(dew drop on a rose pedal)的特徵。攝於台大急診部皮膚科照會

圖：水痘皮膚症狀發作第5天的病灶，病灶密度明顯增加。攝於台大皮膚部門診

圖：水痘皮膚症狀發作第5天的病灶，病灶密度明顯增加。攝於台大皮膚部門診
(註：本圖與第一張圖片並非同一病患，但皆為成年人。成年人罹患水痘的病況會比孩童更嚴重。)

圖：水痘皮膚症狀發作第5天的病灶，病灶密度明顯增加，水疱、膿皰、痂皮皆可同時出現。攝於台大皮膚部門診

若取水痘的水疱進行特殊抹片染色檢查(Tzanck smear)，可發現皮膚表皮細胞因感染病毒，呈現「多核巨細胞」(multinucleated giant cell)的外觀。如下圖所示：

圖：表皮細胞遭受水痘病毒感染後，以Tzanck smear染色呈現的多核巨細胞(multinucleated giant cell)。攝於台大皮膚部病房

3. 水痘的傳染途徑：

水痘主要是經由人與人間的皮膚直接接觸、飛沫或空氣傳染，接觸帶狀疱疹的水皰，也可能被傳染。水痘也能藉由接觸被水疱液和黏膜分泌物污染的物品而傳染。水痘痂皮並不具傳染性。

4. 水痘的好發年齡：

水痘好發於幼童，據疾病管制局的統計資料，有60%的發病者為三至九歲的孩童，90%以上的人在15歲之前就已感染過水痘。但如果在成年時期才罹患水痘，通常症狀會比較嚴重，也容易出現併發症。

5. 水痘的併發症：

水痘併發症的高危險群包括年齡小於5歲、大於20歲或免疫不全者。水痘併發症包括：肺炎、腦炎、繼發性細菌感染、敗血症等。水痘致死率並不高，對成人的致命原因以原發性肺炎為主，孩童則以腦炎、敗血症最常見。但對於新生兒和白血病病童，致死率可能高達5至10%。

水痘可誘發病毒性肺炎，好發於較大的孩童或成年人，這種肺炎併發症通常在皮疹出現3-4天之後發生，而且可能有致命的危險。

6. 水痘的後遺症–帶狀皰疹

一般而言，感染過水痘者，可發展出終身免疫力，二次感染的機會並不高，但免疫功能低下的人，仍有機率再度被感染。然而不論免疫是否正常，在感染水痘後，都可能變成潛伏性感染，水痘病毒在水痘復原後，會潛伏在人體的神經節中，避免被免疫系統消滅。在未來免疫力減弱時(例如熬夜、壓力、罹患重大疾病)，水痘病毒可能再次活化，沿著潛伏的神經皮節分布，以帶狀皰疹的形式復發，俗稱「皮蛇」，造成神經痛的症狀。

帶狀疱疹好發於老年人、免疫功能低下、服用免疫抑制劑、罹患惡性腫瘤的人，雖然年輕人也可能發病，只是年紀越大，發病機率越高，只有極少數大約2%的人，會出現第二次復發的現象。帶狀疱疹的水泡狀皮疹，通常在7日內發生完畢，大部份正常人可在兩週內完全康復，少部份患者可持續4-6週。據統計，約有9%的患者會發生「疱疹後神經痛」 (post-herpetic neuralgia)的症狀，且年齡愈大，發生率愈高。「疱疹後神經痛」(post-herpetic neuralgia, PHN)可能是相當折磨的酷刑。某些老年人的疱疹後神經痛，嚴重者甚至可長達一年之久。

7. 新生兒水痘

嬰兒在出生30日內，如果得到水痘，稱為「新生兒水痘」。在懷孕28週前早產的嬰兒，由於
無法獲得來自母體的IgG抗體保護，較容易感染水痘。嬰兒在兩個月大前，如果罹患水痘，未來得到帶狀皰疹的機率較高，因此勿讓嬰兒接觸水痘與帶狀皰疹患者，也儘量減少出入公共場所的次數。

8. 孕婦水痘

如果孕婦在懷孕20週之前感染水痘，有2%的機率發生「先天性水痘症候群」(congenital varicella syndrome)，使得嬰兒出現先天畸形，包括子宮內生長遲緩、大腦皮質萎縮、小頭畸形、小眼畸形、白內障、脈絡膜視網膜炎、肢體發育不全、皮膚疤痕。如果在懷孕時期曾經感染水痘，胎兒可能同時出現水痘樣皮疹，以及分布於神經節的帶狀皰疹，稱為「嬰幼兒期帶狀疱疹」。但懷孕時期若罹患帶狀皰疹，並不像水痘會造成胎兒的傷害。

9. 水痘疫苗

建議在幼兒時期，就接種水痘疫苗，一方面避免水痘及其症發症，同時也防止成年後出現帶狀皰疹。目前台灣的預防接種計畫中，提供年滿12 個月以上的幼兒水痘疫苗免費接種。水痘疫苗接種後大約95％的人可產生抗體，保護力可維持7年以上。

水痘疫苗是活性減毒疫苗，所以免疫功能低下者不適合接種。此外，孕婦、有計劃在三個月內懷孕者、尚未治療的開放性肺結核病患、曾經對疫苗成分過敏者，都不適宜注射水痘疫苗。

10. 水痘的治療

平時健康的孩童感染水痘，通常只需症狀治療，但如果有免疫功能低下、異位性皮膚炎、慢性氣喘、長期使用類固醇、脾臟功能不全、腎病症候群，則需使用抗病毒藥物治療。

成年人或免疫低下者，罹患水痘時，亦可使用抗病毒藥物治療，降低水痘併發症的風險。

目前可用於治療VZV病毒感染的抗病毒藥物包括：acyclovir、valaciclovir、famciclovir等。

其中acyclovir是傳統上用於疱疹病毒感染的標準治療藥物，但口服吸收率較低（生體可利用率約為15-30%），而且半衰期較短 (約為3小時)，所以必須每日服藥五次以達療效。Valaciclovir的口服吸收率較高，生體可利用率約為55%，在服用後，可經由肝臟代謝為 acyclovir。 Famciclovir與 aciclovir或valciclovir的效果相似，是2007年後才上市的新藥。

這三種抗病毒藥物，目前只有 acyclovir通過衛生署許可的水痘適應症，亦可用於帶狀皰疹、單純性皰疹之情況；而valaciclovir與famciclovir的許可適應症則為帶狀皰疹與生殖器皰疹，然而亦有醫師用於水痘治療。

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皮膚科王修含醫師部落格

月份: 十一月 2012

王修含醫師獲聘為中華民國美容醫學醫學會教育委員會-皮膚美容工作小組成員

汗管瘤根除性雷射治療法

汗管瘤根除性雷射治療法

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懷孕期間可以打Thermage CPT電波拉皮嗎？

水痘十大須知

1. 水痘的前驅症狀：

2. 水痘的皮膚症狀：

3. 水痘的傳染途徑：

4. 水痘的好發年齡：

5. 水痘的併發症：

6. 水痘的後遺症–帶狀皰疹

7. 新生兒水痘

8. 孕婦水痘

9. 水痘疫苗

10. 水痘的治療