乾癬 (Psoriasis)-台大皮膚部衛教單012
乾癬 (Psoriasis)
臺大醫院皮膚科蔡呈芳醫師
1. 前言：
乾癬是一種慢性反覆發作的皮膚疾病，並不會傳染，具有特色而一般由臨床上即容易診斷。典型的皮膚表現為紅斑 (erythema) 及脫屑 (scaling) 分別代表血管及表皮被侵犯的反應，又稱為銀屑病。目前成因不明，但與免疫反應失調，引起自體發炎徵狀有關，目前並無普遍有效的根治方式，但初發患者在2-3年內約有1/3可進入長期緩轉乃至痊癒。乾癬是全球性的疾病，在美國侵犯2%的人口，在台灣雖並無正式盛行率的報告,但健保資料庫中，每年乾癬就診人數約為8萬人，男女的發生率是相等的。在任何年齡都可能出現乾癬，在臺大的統計男性平均出現於35.5歲，而女性為30.4歲。
2. 乾癬成因：
乾癬成因不明，除遺傳外，其他都只能算是乾癬的誘發或是惡化因素。
(1) 遺傳：國外研究當中,有1/3的乾癬病人他們的親人也有乾癬。Hellgren發現乾癬病人的親人，比正常人的乾癬發生率高了三倍。雙親中有一人患有乾癬時，子女出現此病的機率為8.1%。當雙親二人都有乾癬時，子女的患病率增為41%。乾癬病人的基因型中以HLA-Cw6最確定相關。
(2) 外傷：許多形式的傷害會促進乾癬在受傷處生成。約30到50%的病人有此Koebner現象，尤其在疾病活化期機率更高。有此現象的病人較可能早年發病,且常需要多種治療來控制病情。日曬雖然一般對乾癬有益，但過度曝曬到曬傷，也可能反而使乾癬惡化。
(3) 感染：長久以來,感染就被認為可誘發乾癬的發病和惡化。急性滴狀乾癬常常出現在急性鏈球菌感染之後的1到2週。在急性滴狀乾癬病人中,有56到85%的病人可被偵測到這樣感染的證據。在其他型的乾癬，感染也常造成惡化。HIV-1的感染是另一個誘發因子，這些病人以二種形態來表現：一種是局部滴狀大斑塊狀乾癬，另一種是較廣泛的乾癬狀皮膚炎 (psoriasiform dermatitis)且 常伴有掌蹠角皮症。用zidovudine治療後,不只改善了HIV的感染,同時因直接影響角質細胞的增生也改善了乾癬,但目前對這種與HIV相關的乾癬,紫外線療法到底有益或有害,仍眾說紛紜。
(4) 壓力：臨床上約有30到40%的病人,自覺壓力會使病情惡化,在小孩子此種現象更高達90%,因此放鬆情緒避免過度勞累對病情會有幫助。酒精常被認為會惡化病情，但此點其實並未被廣泛確認。
(5) 解剖位置：某些部位特別容易發病,如:頭皮、肘及膝,其原因仍未明,可能與這些部位表皮增生速度較快有關。
(6) 藥物：有些藥物易造成乾癬發病或惡化,如抗瘧藥|、鋰鹽、β-adrenergic blockers和ACEI等。
(7) 內分泌：青春期及更年期女性發生率較高，而女性懷孕時常會改善，因此賀爾蒙對乾癬有一定影響。
3.乾癬的臨床特徵：
乾癬的皮膚病灶的形態相當多樣化，而所有皮膚都有產生乾癬的可能。乾癬的皮膚表現有四大特點：(1) 界限清楚而明顯; (2) 表面有鬆散的銀屑; (3) 在皮屑之下的皮膚為滑亮均質的紅斑; (4) 有Auspitz sign，也就是用機械性方式移去皮屑後在紅色表皮上出現小血滴，此外20%的病人會有Koebner's現象，就是皮膚受傷處會誘發乾癬形成。除皮膚外有相當比例的乾癬會造成關節疾患，也就是乾癬性關節病變，另外50%的病人手指甲及35%病人的腳趾甲會被侵犯，產生指甲凹陷、黃斑、嚴重變形，常被誤認為黴菌感染。
臨床上乾癬主要可分為以下型態：
(1) 尋常性乾癬：是最常見的，持續出現幾個月到幾年。最好發於手肘、膝蓋的伸側和頭皮 (尤其耳後)。有的小病灶會融合成大板塊，形成邊緣如地圖一般的地圖狀乾癬，有的形成戒指狀的環狀乾癬，有些病灶會出現在皮膚皺摺上,如:腋下、鼠蹊部和頸部,即所謂的反轉型乾癬，這種乾癬病灶表面不會脫屑而是光滑而界限銳利的紅斑。
(2) 點滴狀乾癬：典型的表現為0.5到1.5公分直徑大小，好發於軀幹上部和四肢近端,此型多見於年輕成人,鏈球菌喉部感染常出現在滴狀乾癬之前。
(3) 乾癬性紅皮症：為全身性的侵犯,可以突然全身紅斑來表現，或由慢性斑塊乾癬慢慢進展成全身性脫屑性紅斑。全身性膿疱型乾癬也可轉變成紅皮症此時膿疱減少或消失。
(4) 全身膿疱型乾癬(von Zumbusch)：這是種急性型乾癬，通常不伴隨其他型的乾癬。病發時多併有持續性發燒和突發性全身無菌性膿疱,較嚴重時膿疱會融合而成膿疱湖。
(5) 局部膿疱型乾癬：此又分為2種變型，即掌蹠膿疱症，在掌心及腳底產生反覆的膿疱；以及連續性肢端皮膚炎，在指甲周圍化膿，甚至指甲破壞消失。
4. 乾癬的診斷：
乾癬一般可由臨床診斷，在可疑個案作病理切片可能有幫助，但可能引起局部切片處乾癬惡化。實驗室檢查是不具特異性的，除了全身膿疱型乾癬和乾癬性紅皮症之外，多數病人都無異常。較常見的異常包括尿酸上升、輕微貧血、負氮平衡、ESR上升，α2-macroglobulin, IgA增加，免疫複合體量增加等。
5. 乾癬的治療：
乾癬的治療方式很多，但需要長期治療。主要區分為局部治療，如局部照光或塗藥，以及全身性治療，如全身性照光、口服藥或針劑注射。全身性治療效果佳，而局部治療較安全，適合病灶範圍小且病情穩定的患者。輪替療法是指輪流交替使用不同類的化合物及治療方式，以降低治療的危險性，而合併療法則是同時使用不同治療方式，目的是縮短療程或減少治療中副作用。
> 1.外用藥：
(1) Anthralin (1,8 dihydroxyanthrone)：自1916年就開始使用，目前國內已經停產。此藥最重要的優點在於沒有任何長期的副作用，且病灶痊癒後維持較久，但容易產生局部皮膚刺激反應。
(2) 外用維生素 D及衍生物：目前國內有calcipotriol (Daivonex商品名「得膚寧」)及calcitriol (Silkis商品名「施革欣」)兩類。它的作用主要是抑制角質細胞增生並促進其分化，並有抗發炎的作用。副作用主要為局部刺激，尤其在剛開始治療時，並有累積性刺激，在6-8周出現。為降低刺激及增加療效，也有合併外用類固醇的產品，稱為Daivobet(得膚寶)。
(3) 外用維生素A酸(Tazarotene，商品名Zorac羅膚格)：是為了乾癬而發展出來的一種外用維生素A酸，主要用來減少脫屑及斑塊的厚度,但對紅斑的效果有限。
(4) 焦油：用煤焦油或木焦油來治療乾癬已經有很長的歷史了，它包含了各種化合物，無法將成分一一分析出來，也因此對它的作用機轉仍了解的不多。治療上將2~5%的焦油加入不同的基質中,用來治療板塊型乾癬，或輔助照光治療。它有輕度刺激性，長期使用並未發現嚴重的副作用。
(5) 類固醇：外用類固醇療法也有抗發炎及抗增生的作用，可使板塊變平、減少發炎,但無法使皮膚完全正常化或持續緩解。外用類固醇有各種製劑,要依病灶部位、季節和乾癬的類型來做選擇。長期使用強效類固醇會產生皮膚萎縮、微血管擴張、色素脫失和藥物耐受性的副作用，尤其臉及皮膚對磨部位更易出現。密封包紮雖可加強效用,但副作用也相對提高。使用幾個月後類固醇效果會減低,突然停用會造成急性發作。然而它仍是最常使用、費用最低而病人最易接受的治療。
(6) 保濕劑：使用保濕劑可避免皮膚乾燥，預防提早復發和延長不須治療的時間。加上去角質劑如尿素，雖可能有助於移除早期病灶的皮屑，但也可能引起刺激。
> 2.紫外線療法：
(1) 光化學療法 (PUVA)：1974年由Parrish等人提出，口服psoralens加上UVA來治療乾癬。口服藥後1.5 – 2小時開始照射，依皮膚反應而逐漸加量。大部份病人在治療19~25次之後病灶會漸消褪。副作用包括了噁心、頭暈和頭痛。約95%的藥物在8小時內由腎排出，但服藥後8~12小時應避免日晒。
(2) 浸泡式光化學療法：這是利用泡澡的方式將psoralens送到皮膚,主要的優點是沒有全身性的作用,如腸胃道的副作用等,而降低所需UVA的劑量。
(3) 中波紫外線光療 (UVB)：此為使用UVB，特別是窄頻(narrow-band)UVB來治療。UVB在皮膚可抑制免疫細胞功能，減少白血球附著到微血管，誘使皮膚製造抗發炎的物質。
> 3. 全身性治療:
(1) methotrexate (MTX)：它從1958年開始用於乾癬的治療，主要針對嚴重的乾癬，對膿疱型效果也不錯，也是對嚴重的乾癬性關節炎治療的一種選擇。MTX劑量一般為每週口服7.5-15 mg，更高劑量時可用靜脈或肌肉注射。最常見的副作用為噁心、疲倦、食慾減退、疲倦、頭痛和禿髮。骨髓抑制而造成白血球下降可能是劑量過多的表現，或為特異體質，可能致命。肝毒性是最受關心的副作用，有肝病史和酗酒者不適此療法，可引發肝纖維化或硬化的危險，與總累積使用劑量呈正比，但有明顯個別差異。
(2)環孢黴素(Cyclosporine)：是一種免疫抑制劑，多用於預防移植後排斥。低劑量療法 (<5mg/kg/day) 時，約對70%的慢性板塊狀乾癬病人有效，主要用於其他治療無效及紅皮症患者。主要副作用是高血壓、高血脂、多毛症、牙齦增生，長期治療可引起不可逆的腎臟傷害。因此一旦獲臨床改善，應減到最低有效劑量，並予以停藥。治療中病人應定期追蹤血壓及腎功能。
(3)口服維生素A 酸：目前使用產品只有acitretin(新定康癬)一種，除全身膿疱型及掌蹠膿疱症外，單獨使用效果不佳，多搭配照光治療。副作用與劑量有關,常見的包括唇炎、黏膜及皮膚乾燥、全身癢、掌蹠角質層變薄導致痛感、掉髮、肌肉關節痛、腸胃不適、甲廓紅腫等。此外曾有血脂異常病史、肥胖、糖尿病、抽煙、酗酒的病人,可能會出現肝功能異常和血脂肪上升。最重要的副作用是致畸胎，因此限於治療男性及無生育計畫的女性，女性停止治療2年後才能生育。
(4)全身性類固醇：此治療嚴格限制於少數難治的病人，特別是孕婦。雖然多能得到暫時的改善，但幾乎停藥或減藥都會伴隨比治療前更糟的嚴重復發。
(5)生物製劑：生物製劑主要是指具有藥理作用的蛋白質製劑，由生物體所製造產生。目前國際上普遍使用的乾癬及乾癬性關節炎生物製劑共有五種，各有不同的作用方式，包括屬於中和腫瘤壞死因子的單株抗體infliximab(Remicade)及adalimumab(Humira復邁)、腫瘤壞死因子受體融合蛋白etanercept (Enbrel恩博)、還有作用於CD2的alefacept(Amevive艾默非)、作用於CD11a的efalizumab (Raptiva瑞體膚)，但國內目前僅有恩博及復邁上市。目前恩博國內核准於乾癬及乾癬性關節炎使用，而復邁則只有乾癬性關節炎。這些生物製劑最大的特點是不具有傳統藥物治療的肝腎毒性，選擇性作用在免疫系統。但價格昂貴，健保均尚未給付，一般每月花費將近4萬元。
6. 乾癬患者的平日保健：
乾癬雖是一種遺傳體質，但後天的因素也很重要，日常生活中做到以下幾點可以避免乾癬惡化：
(1) 避免感染：包括細菌及病毒(如感冒、扁桃腺炎、愛滋病)
(2) 避免外傷：不要用力搔抓皮膚或去除皮屑，特別是頭皮屑。癢時輕拍皮膚、冰敷或服用抗組織氨，並將指甲剪短。
(3) 避免藥物濫用：部分口服藥可能引起乾癬惡化，尤其是口服及注射的類固醇，強效外用類固醇突然停用也會惡化乾癬。
(4) 避免長期暴露在低濕、低溫的工作或居住環境。
(5) 保持情緒平穩，睡眠充足避免過勞。
(6) 避免服用市售抗癌的免疫增強食品，如靈芝、巴西磨菇、藍藻(螺旋藻)、桑黃。
7. 結論：
乾癬雖然成因仍未完全明瞭，但多數已可有效控制。但在治療上應有耐心，且須同時兼顧長期安全性與療效，並考慮治療的便利性，所以治療因人而異，應與醫師做治療前充分的溝通。除了醫師所提供的治療外，患者的密切配合，並做好平日保健，也同樣重要。
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