疤痕的種類與處理原則


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疤痕的種類與處理原則

皮膚科  王修含 醫師

        疤痕是個惱人的問題,輕則破壞皮膚外觀,造成美容問題,若發生疤痕攣縮,可能妨礙關節或顏面五官活動的靈活性,影響身體功能。疤痕的形成,是皮膚傷口癒合的結果。皮膚由表層至深層,可分為表皮、真皮、皮下脂肪,此三層構造中,真皮層具有許多膠原蛋(collagen),傷口癒合過程中,纖維母細胞會進行膠原蛋白的新生與破壞,此重組的平衡與疤痕形成有關。若僅有表皮或表淺的真皮層受傷,通常可完全復原,但若真皮層以下受到傷害,就會形成疤痕。

 

一、疤痕的分類

依照皮膚病理學與外觀型態,疤痕可分為:表淺性疤痕(superficial scar)、萎縮性疤痕(atrophic scar)、肥厚性疤痕(hypertrophic scar),以及蟹足腫(keloid)。表淺性疤痕通常只影響表皮與淺層真皮,可能發生皮膚色澤上的變化,即「發炎後色素沉著(或發炎後色素脫失),post-inflammatory hyperpigmentation/ hypopigmentation」,通常隨著時間,在半年之後會逐漸淡化,不需特別治療。會造成外觀與皮膚機能障礙的疤痕,是指下列三種:


1.   萎縮性疤痕 (atrophic scar)

這類型的疤痕是因皮膚修復過程中,膠原蛋白遭受破壞,造成真皮層的塌陷(圖一),常見於囊腫型青春痘或水痘痊癒後的病灶,嬰兒血管瘤在消退後,也可能形成萎縮型疤痕。


圖一:萎縮性疤痕 (atrophic scar)


2.      肥厚性疤痕 (hypertrophic scar)

此型疤痕,是因傷口癒合過程中,製造過多或移除過少的膠原蛋白所致。因此形成外觀紅色,觸感略堅硬的隆起構造。這型疤痕有可能會隨著時間逐漸縮小,亦可能與萎縮性疤痕並存圖二)。某些紅色鼓起的青春痘疤,就是肥厚性疤痕。


圖二:萎縮性疤痕(上半部)與肥厚性疤痕(下半部)並存


3. 蟹足腫 (keloid)

蟹足腫的外觀與成因與肥厚性疤痕相似,甚至無法單純由外觀區別這兩種狀況 。肥厚性疤痕只會侷限在原來的受傷部位,且可能會縮小,但蟹足腫則會向四週蔓延,形成猶如「蟹足」狀的病灶(圖三),且不會隨著時間變小。某些人手臂上曾在小時候注射卡介苗的位置,在成年之後變成向外擴展,呈現紅色的突起疤痕,此即為蟹足腫。 

圖三:胸前痘疤—蟹足腫

二、疤痕的處理原則預防重於治療

皮膚在受傷之後,會進行修復的動作,表面的傷口大約在一至兩週內癒合,但實際上,整個創傷部位,需要半年至一年的修復時間才會完成重建。個人體質與受傷部位也會影響疤痕的程度,通常臉上的傷口較不會有明顯的疤痕,但是前胸部位等皮膚張力較大之處,就比較容易產生顯著的疤痕(圖三)


一旦受傷深度達到真皮層,就可能會形成疤痕,因此預防重於治療」是疤痕處理的最高原則

若已經有創口,則預防感染適當的縫合傷口護理,可避免形成明顯的疤痕。在剛受傷時,應以大量清水或生理食鹽水沖洗傷口,除去創口的異物,並減少附著的菌量,然後以「優碘」消毒(避免已過時的「碘酒」、「雙氧水」、「紅藥水」等消毒方式),並塗抹抗生素軟膏。

在此需強調,大量清水或生理食鹽水的沖洗,是最重要的傷口護理措施,比塗抹抗生素藥膏與消毒藥水更加重要,不可省略此步驟。

較深的傷口,可請醫師協助縫合,以促進傷口癒合,防止不規則疤痕的形成,但視受傷部位,須於一定的期間內拆除縫線,否則「蜈蚣狀」縫線疤痕會較明顯。

拆線前,每日換藥觀察傷口,並塗敷適當的抗生素藥膏,可避免傷口感染;拆線後,可使用「美容膠布」,協助傷口兩側皮膚靠攏,減少患部皮膚的張力,以降低疤痕形成的程度。

 

三、疤痕的治療方式

對於已經形成的疤痕,可分「外科手術」與「非外科手術」兩類治療方式。簡介如下:

1.      外科手術(surgery)

手術治療可切除或重建外形不規則的疤痕,或使疤痕轉向(圖四),避免影響五官與關節的功能,但對具有蟹足腫體質的病患,則需謹慎處理,可輔以非手術的方式,降低重新形成蟹足腫的可能性。這種治療方式,需由整形外科醫師,或具有「皮膚外科」專長的皮膚專科醫師評估後處理。

 

圖四: 不規則狀外傷疤痕整型手術 (scar revision)


2.     美容膠布(adhesive tape support)

皮膚受傷後,真皮層的纖維母細胞會分泌膠原蛋白,重建皮膚的架構,若傷口兩側皮膚距離過遠,或傷口所在部位遭受較大的張力(如胸前、關節部位),則分泌的膠原蛋白會較多,形成肥厚性疤痕或蟹足腫的機率會增加。在傷口未縫合或已經拆線後的情況下,可使用「美容膠布」,將傷口兩側皮膚靠攏,以降低疤痕形成的程度。

 

3.      壓迫法 (compression)

壓迫能限制疤痕組織的血氧供應,減少膠原蛋白的合成,亦具保濕與軟化疤痕的效果,可達到抑制疤痕增生的目的,此方法適用於肥厚性疤痕與蟹足腫。小面積且形成於一年之內的疤痕(新形成者效果最佳),可使用能重覆使用的矽膠片(silicone materials)處理。貼敷時間以全天使用為目標,但因矽膠片可能造成皮膚炎,所以在初期只需每日貼足十二小時以上,依個人狀況逐漸增加使用時間。疤痕形成後約需半年至一年才達成熟穩定期,故以連續使用半年為原則,並依實際狀況提早停用或延長使用期間。對於大面積的疤痕,可使用壓衣法(pressure garments)配合復健療程處理。

 

4.      按摩(massage)

在疤痕形成初期,可配合按摩的復健手法,預防形成肥厚性疤痕或蟹足腫,對於大面積的燒燙傷疤痕,這是相當重要的處理方法。但需注意按摩的重點在於對局部病灶垂直施壓,造成前述「壓迫法」的效果,而非水平方向的揉推。力道以不造成皮膚表面受損、避免傷口再度裂開為原則,適當施壓即可。

 

5.      病灶藥物注射 (intralesional injections)

病灶藥物注射是處理肥厚性疤痕與蟹足腫的各種方式中,可達立竿見影效果的選擇,但注射時會造成疼痛,且大量注射亦可能出現藥物的副作用,所以較不適用於大面積的疤痕。各種注射藥物中,最常用者為類固醇(corticosteroid),其作用機轉在於可抑制發炎反應,並造成血管收縮,減少疤痕組織的血氧供應,而且可抑制纖維母細胞的增生,減緩新生膠原蛋白的速度,但若長期或過量注射,可能產生皮膚色素變化、皮膚萎縮、微血管增生等副作用。某些抗代謝或抗腫瘤藥物,如氟嘧啶二酮(5-fluorouracil)、博萊黴素(bleomycin)、干擾素(interferon)等,亦可用於病灶注射,但較為昂貴,且各有其副作用存在。

 

6.      冷凍治療(cryotherapy)

冷凍治療處理肥厚性疤痕與蟹足腫,也具有相當顯著的效果,有研究指出,約有50-75%病患的蟹足腫,在多次治療後,可達撫平的功效。此法與病灶注射法相同,不適用於大面積的疤痕。冷凍治療的副作用包括治療時的疼痛、永久性色素脫失、色素沉著、皮膚萎縮等。

 

7.      雷射 (laser)

利用雷射原理,進行疤痕治療。對於凹疤,可用汽化性磨皮雷射(ablative resurfacing laser)將凹疤磨平,刺激新的膠原蛋白再生;對於肥厚性疤痕與蟹足腫,利用染料雷射(dye laser)破壞下方的微血管,阻止疤痕組織的血氧供應,可參見本文「痘疤治療」一節,並參照本網站的雷射相關文章。

http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/archive?l=f&id=10

 

8.      真皮注射填補法(dermal filler injection)

將膠原蛋白、玻尿酸,或自體脂肪注射至凹下的疤痕,使其恢復平滑外觀,但可能在三至六個月之後,填充物質被身體再吸收而失去效果。

 

9.     外用藥膏(topical therapy)

目前坊間有相當多的外用藥膏,宣稱對消除疤痕有效,但缺乏強烈的醫學證據支持,有待未來的研究。

 

10.  放射線治療(radiotherapy)

放射線可抑制纖維母細胞活性與膠原蛋白新生,是治療蟹足腫的有效方法,但治療部位可能在數年後發生皮膚癌,不應列為優先考慮的處理方式。

 


四、痘疤治療

「痘疤」常用來泛指青春痘痊癒後遺留的皮膚變化,是很常見的問題,且可能嚴重影響患者的社交信心。治療痘疤的最高原則,依然是「預防重於治療」,青春痘的治療水準,目前已十分發達,若有此問題,可向皮膚專科醫師求助,絕對不可自行擠壓發紅的痤瘡丘疹或膿頭(圖五),以免造成永久性的痘疤。

圖五:發炎性青春痘/痤瘡 (inflammed acne)

一般人所說的痘疤,可分為三類:

 

第一類的痘疤,皮膚並未下凹或突起,只有顏色的變化,並不是真正的疤痕,可隨時間淡化,也就是所謂的「假性痘疤」。假性痘疤並不須要治療,可在數個月後逐漸恢復。若下方皮膚微血管擴張,會使顏色變紅,形成紅色的假性痘疤,如果想迅速改善,可考慮使用染料雷射、脈衝光,或是淨膚雷射協助治療。棕色的假性痘疤,是因為先前的發炎反應,造成黑色素細胞受破壞,產生「發炎性色素沉著(色素沉澱)」的現象,可配合防曬、果酸換膚、左型維生素C導入,或塗抹維生素A酸、杜鵑花酸藥膏或製劑等方式改善。

註:關於杜鵑花酸,可參閱進一步的介紹
同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2242&prev=-1&next=2239

 

第二類的痘疤,皮膚會向外突起,也就是之前所提的「肥厚性疤痕」或「蟹足腫(圖三)。建議使用病灶內注射類固醇或冷凍治療改善之,亦可配合染料雷射,破壞疤痕的微循環,阻止過度的疤痕增生。

 

第三類的痘疤,皮膚會向下凹陷,屬於「萎縮性疤痕」,可依外觀分類為「冰錐型」(icepick)、「車廂型」(boxcar),與「滾動型」(rolling)。建議使用磨皮雷射等方式多次處理,目前可選擇鉺雅克雷射、電漿或飛梭雷射;對多次磨皮仍反應不佳的痘疤,可配合「皮膚外科」的手術方式,以「鑽孔法」(punch excision or elevation)或「皮下切開法」(subcision)處理,必要時可輔以真皮注射填補法,注射玻尿酸,增加皮膚的美觀程度。

 

五、結語

只要傷及深部真皮層,就會形成疤痕,因此處理疤痕的最高原則在於「預防」,包括預防皮膚受傷以及預防疤痕惡化。若已形成真皮層的傷害,初期適切的傷口處理與護理,可降低疤痕惡化的機率,後期配合各種疤痕的處理方式,可將疤痕的嚴重度降低。至於坊間多樣化的「除疤藥膏」,目前尚無強烈的醫學證據支持,不應視之為主要的疤痕處理方式

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治療凹陷型痘疤的光電雷射機種簡介


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治療凹陷型痘疤的光電雷射機種簡介

皮膚科  王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

凹陷型青春痘疤痕的處理並不簡單,這個問題與痘疤下方的纖維束狀組織(fibrous bands)有關,
皮膚的表面受到這些纖維結構的拉扯,所以處理起來較為棘手。
皮膚外科醫師(研究外科手術的皮膚科醫師)處理凹陷型痘疤,有個簡單的技術,
稱為「皮下切開術」(subcision),就是藉由針尖或刀片,破壞這些纖維束狀組織
原理很簡單,可是問題在於數量太多,切不勝切,每個凹洞都有數個這種結構,所以治療的方便性與舒適度,遠比不上雷射光電治療法。

然而到目前為止,皮膚外科與雷射光電的技術,都只能做到外觀的部份改善,讓它變得較不明顯,可是仍無法將痘疤病灶徹底還原成光滑無瑕的皮膚


圖:凹陷型痘疤,此即一般人俗稱的「月球表面」(攝於台大皮膚科)

各種光電技術,包括磨皮、飛梭、電漿,它們的共同點都是企圖透過刺激真皮層膠原蛋白的再生
將凹陷部位填充得較不明顯,這種效應並不是錯覺,它是確實的生物光電效應
問題在於,疤痕下方已纖維化的結構(fibrous bands),仍無法完全去除
因此有的病灶治療後的改善情況很好,但有的病灶反應很差。

茲將筆者實際門診治療經驗較多,且的確具有療效的相關生醫光電雷射機種簡介如下:

目前有三大類的光電治療方式,包括汽化式磨皮雷射、電漿、飛梭

1. 汽化式磨皮雷射(ablative resurfacing laser)
主要以鉺-雅各雷射(Erbium: YAG laser)與二氧化碳雷射(CO2 laser)進行大面積磨皮,
自1990年代之後,這個方法一直是凹陷型痘疤治療的重要工具,問題在於需要恢復期,
也就是在恢復期之內,皮膚外觀的變化,包括組織液滲出、色素沉澱、皮膚泛紅、色素脫失…等,
可能造成病患社交、工作上的困擾。

鉺-雅各雷射的波長為2940 nm,水分子可吸收此波長的光子,造成加熱的結果,
並以此原理將軟組織汽化分解。


圖:鉺-雅各雷射(Erbium: YAG laser)

2. 電漿活膚術(plasma rejuvenation)
這是新的治療方式,電漿並非雷射,而是一種物質存在的方式。
空氣受到高壓電作用下,產生的「電弧」區域就有電漿。
根據筆者的經驗與文獻記載,電漿活膚術在低能量(<2 J/pass)下,
熱能只能到達表皮層與真皮-表皮交界處(dermo-epidermal junction, DE junction)之上,
具有回春的功效,但對痘疤治療效果不佳。

在高能量下(3-4 J/pass),熱能可到達乳頭真皮層(papillary dermis)的深度,
因此可刺激深層皮膚膠原蛋白再生,具不錯的效果。
但也有恢復期的問題,例如在術後第一週有明顯的結痂,
隨後則可能發生色素沉澱(反黑)、色素脫失等問題,
而且治療過程也有疼痛的問題,這是電漿治療最大的限制。

治療風險:
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉,台灣目前的機器,缺乏原廠之後勤維修,能量穩定度可能不足,有可能造成皮膚過度傷害。

電漿治療痘疤的效果,可參閱:
【痘疤治療】以PSR電漿除疤術治療痘疤之效果
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2077&prev=2086&next=2076

電漿治療過程中的皮膚反應,可參考這篇文章:
以電漿活膚術(plasma rejuvenation)治療痘疤的皮膚反應
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=1908&prev=1916&next=1905


圖:Rhytec電漿活膚儀

3. 非剝離式分段式換膚雷射 (non-ablative fractional resurfacing laser,俗稱「飛梭」)
飛梭」是一種結合點陣式能量輸出的方式,
也就是將光束分成細微小點的點狀輸出,結合多次治療,
降低皮膚在每次治療時受到的破壞,是相當受病患歡迎的處理方式。
「非剝離式」意指該雷射的波長不會造成皮膚表面的破損,
因些不會滲出組織液。

優點在於大幅減少恢復期,使術後的皮膚護理工作變得相當簡單。
治療後的皮膚,初期呈現泛紅的外觀,在1-2天之內,受到雷射微束照射的皮膚,
可能會出現細小的黑色痂皮,但整體皮膚外表仍維持完整,無真正開放性的傷口,
所以治療後馬上可正常上班與工作。

這是目前最熱門的治療方式,因此各雷射公司紛紛推出相同概念的機型,市面上較重要的「非剝離式分段式換膚( fractional resurfacing)雷射/脈衝光系統」簡介如下:

Fraxel SR1500二代飛梭雷射
這個機型的前一代為Fraxel SR750,是最早上市的分段式換膚雷射,仿間俗稱的「正統飛梭雷射」即為此系列的機型,其波長為1550 nm,屬鉺-玻璃光纖雷射(Er: Glass fiber laser),利用探頭在皮膚表面滾動而輸出能量,在能量40 mJ的情況下,對皮膚的穿透深度可達1.2 mm。


圖:Fraxel SR1500二代飛梭雷射

Starlux Lux1540晶鑽飛梭雷射
嚴格而論,晶鑽飛梭並非純粹的雷射系統,它利用Starlux特殊設計的脈衝光平台,利用鉺:玻璃介質(Er:Glass medium),產生波長為1540 nm的雷射波長 (所以它的光波事實上也是雷射),以蓋章式(stamp)的方式進行治療,並利用表皮冷卻系統保護最表層的皮膚,最高輸出能量為70mJ/microbeam,光束的穿透深度可達1 mm。


圖:Starlux Lux1540晶鑽飛梭雷射

Sellas 3D變頻飛梭雷射
Sellas 3D變頻飛梭雷射是韓國廠商組裝的機器,優點在於價格比前述的Fraxel的二代飛梭雷射與Starlux的晶鑽飛梭便宜,對於平面的皮膚(如肚皮)施打較能均勻對焦,但對具有凹凸特性的臉部,則可能有對焦不均的問題,而且術後易出現網狀格柵狀的痂皮,可能會造成恢復期間的困擾。這種雷射的波長亦為1550 nm,也是屬於鉺-玻璃光纖雷射(Er: Glass fiber laser),利用「飛點」技術(random-spray),選擇蓋章式或移動式的方法,把微小的光束均勻分布到皮膚表面。


圖:Sellas 3D變頻飛梭雷射

4. 分段式二氧化碳雷射 (fractional CO2 laser,又稱「二氧化碳飛梭雷射」)
二氧化碳飛梭雷射(fractional CO2 laser)也是一種的疤痕治療工具,
以陣列式的飛梭化微小光束取代傳統二氧化碳雷射的大光束,
得到較理想的治療效果,並降低恢復期的不便,同時減少副作用(如反黑、反白)的發生。

擊發後的光束則切割為許多微小的光束,
eCO2微點飛梭雷射為例,最小的光束直徑僅有120 μm (micrometer),
不同能量的微光束具有相異的穿透深度。

由於微光束的截面積甚小,因此大部份的治療區域,在一週之內可恢復,
可避免傳統磨皮雷射的恢復期困擾,並避免傳統二氧化碳雷射的副作用。
治療後,皮膚內部會出現許多微小創傷,可誘發膠原蛋白再生與重組,
對於凹陷型的痘疤,可有助於破壞痘疤下的纖維化組織,
因此在多次eCO2微點飛梭雷射的分段式治療下,具有治療疤痕組織、痘疤、改善粗大毛孔,以及回春的效果。

根據筆者的治療經驗以及最近發表的皮膚科期刊文獻,
二氧化碳飛梭雷射若與傳統波長為1550 nm或1540 nm的鉺-玻璃飛梭雷射(例如二代飛梭Fraxel, 晶鑽飛梭Lux1540……等)相互搭配,可達到更好的治療效果。


圖:Lutronic公司製造之eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)與施打後的皮膚反應。
(受試者:王修含醫師,微光束能量設定:10 mJ,微光束直徑:120μm ,攝於高雄市自由維格皮膚科診所,註:圖中的白色屑狀物為雷射破壞後的痂皮物質,並非實際微光束的大小。)

關於二氧化碳飛梭雷射的相關參考文章:
1. 外傷性疤痕治療–以eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)治療創傷性疤痕的皮膚反應
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2065&prev=2067&next=2062

2. 痘疤治療–以eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)治療痘疤的皮膚反應
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2070&prev=2071&next=2067

3. 粗大毛孔治療–以eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)治療毛孔粗大的皮膚反應
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2067

痘疤的治療尚有很大的發展空間,也是當前皮膚科學值得再進一步研究的地方!
痘疤的深部,常伴隨纖維化的反應,這部份需藉由較高能量的汽化式雷射,如二氧化碳飛梭的切割作用,只使用電漿或非汽化式飛梭,如Fraxel, Sellas 3D等,效果較不足。
如果飛梭雷射治療遭遇瓶頸,尚可考慮利用RF能量的eMatrix水滴電波來治療。

無論汽化雷射、電漿,或是無傷口的飛梭雷射光電技術,皆對痘疤的改善有幫助,但治療前應對它們有正確的認識,並與皮膚科醫師討論,去除對於光電治療方法不切實際的期待,選擇最適合個人的方式進行

這類的生醫光電處理方式比較,
可參閱本站的另一篇文章:
磨皮雷射、飛梭雷射、電漿之優缺點比較
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=24&prev=28&l=f&fid=10

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汽化式磨皮雷射術後的色素脫失—術後反白(post-laser hypopigmentation)


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汽化式磨皮雷射術後的色素脫失—術後反白

皮膚科  王修含 醫師

皮膚在經過汽化式磨皮雷射(ablative resurfacing laser)治療後,能會因發炎後色素沉澱(post-inflammatory hyperpigmentation, PIH),而造成「反黑」的現象,已是病患與醫師眾所週知的問題。但另一個問題則罕見得多,也就是雷射後色素脫失(post-laser hypopigmentation),亦即俗稱的「反白」 

  

圖:此為白種女性,為了去除皺紋,使用二氧化碳磨皮雷射治療後,嘴唇周圍出現變白的色素脫失反白區域。引用自德國醫學期刊Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8.

磨皮雷射術後可能發生的狀況

磨皮雷射(resurfacing laser)是在1990年代初期才被廣泛使用,術後可能的狀況,依照持續時間的長短可分為三類。

輕度:術後泛紅、發炎後色素沉澱(反黑),約數週至數個月可消失。

中度:色素脫失(反白),通常在兩年內會消失,但可持續更久的時間。

重度:肥厚性疤痕,可能形成永久性的疤痕。

反黑與反白的形成,與膚質有關,通常膚色較深者,較容易反黑或反白。除了上述情況外,也可能有傷口感染、粟粒腫(milia)、搔癢、痤瘡型皮疹(acneiform eruptions)、接觸性皮膚炎等併發症。


發生反白的機率

利用紅寶石雷射(ruby laser)等色素性雷射施打皮膚,因為這種雷射是直接破壞黑色素細胞,所以造成反白的機率較高。

相對之下,利用汽化性雷射,如鉺雅各(Er: YAG)雷射、二氧化碳(CO2),在磨皮(dermabrasion)後發生反白的機率就小得多。根據國外不同的醫學文獻,其發生率最低只有1%,最高則為20% (Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)。

本文之討論,僅限於磨皮雷射術後造成的色素脫失(反白)。

 

反白的成因

儘管目前的醫療科技已很發達,雷射術後反白的詳細分子生物學機轉目前仍不清楚,但有些相關因素已大致了解。

磨皮雷射造成反白的因素,與患部膚質有關(也就是俗稱的「體質」),因為該部位的黑色素細胞形成黑色素的生理功能不健全所致(詳見後述「形成反白的病理機轉」)。

非磨皮性雷射(如色素性雷射)造成反白的情況,則另與使用雷射的長(紅寶石雷射比銣雅各雷射Nd:YAG laser易發生反白)、雷射使用的能量(最常發生在施打能量過強的紅寶石雷射)相關。

即使在相同能量下,相同病患接受同一個醫師在不同時間治療,也可能會有不同的反應。

因為反白的發生與體質有關,所以不同人種發生反白的機率也不同。在台灣磨皮雷射術後產生反白的機率很低,因此這個名詞與現象很少被討論,即使醫師在術前告知此可能狀況,此訊息也常被病患忽略。

由於反白是個與體質有關的機率問題,並非每位病患與施打雷射的醫師,都會遭遇磨皮雷射術後反白的情形

 

形成反白的病理機轉

磨皮雷射術後造成反白的原因與紅寶石雷射不同,紅寶石雷射是針對黑色素細胞來破壞,若黑色素細胞已被雷射徹底清除,就會造成永久性的反白。

但磨皮雷射是讓組織內的水分吸收光束能量,造成汽化磨皮的效果,並不是針對黑色素細胞來摧毀,理論上很難理解為何會發生反白?所以一般常以「體質」來解釋。

這個「體質說」的謎底在2001年終於揭曉:

2001年有美國醫師對磨皮雷射術後,發生反白的病患進行研究,發現反的發生,與病患皮膚內黑色素細胞(melanocytes)的功能不健全有關,這可以解釋先前所謂的「體質因素」。這些研究人員發現磨皮雷射後的反白區域,是因為黑色素細胞合成黑色素(melanin)的能力 (melanogenesis)不足而不是黑色素細胞受到摧毀(destruction)。這個研究結果,使得反白的治療露出曙光:只要能刺激病患的黑色素細胞,使他們恢復正常的生理功能,可以治療反白!(Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)

 

圖:磨皮雷射術後反白部位的皮膚切片組織染色圖,反白區域的黑色素細胞未遭破壞,但功能不健全,無法順利產生黑色素。

圖A-D:針對黑色素的 Fontana–Masson染色。

圖E-H: 針對黑色素細胞的Mel-5免疫染色。
圖I-L:一般的Hematoxyl
in & Eosin組織染色。

表皮層的黑色素缺損(如A,B圖)或減少(如C,D圖),但表皮層與真皮層之間的黑色素細胞數量只有輕微變少(如E圖)或完全正常(如F,G,H圖)

引用自Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.

 

反白出現與持續的時間

磨皮雷射術後反白,最快在術後3個月逐漸明顯,一般通常在術後半年才會出現(通常在術後反黑與泛紅消退之後發生),而且可持續長達兩年,少數案例可超過兩年(持續的時間與黑色素細胞何時恢復正常的生理活性有關)

以前有人認為「反白在後3-6個月就會消失,若不消失則為永久性的色素脫失」,這是個錯誤觀念!此說法在時序上是有問題的,因為反白是術後約半年才會出現的問題,而且若患部的黑色素細胞功能不正常,這個狀態可能持續數年。

 

反白會消失嗎?

磨皮雷射術後的反白一般在兩年之內會消退,但可能持續更久的時間。因為磨皮雷射是在1990年代初期才大量被臨床醫師使用,在2001年之前,磨皮應用尚不滿十年,因為醫界缺乏這方面的經驗,磨皮雷射術後的反白,曾經一度被認為是永久性的問題

【白種人的研究】2001年,美國醫師發表對磨皮術後反白的病理學研究結果,發現反白未必是永久性的,在觀察或治療一段時間後皮膚的黑色素細胞會趨於正常化,即可恢復原本的膚色。(Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)

 

【黃種人的研究】2005年,韓國學者針對190位接受鉺雅各雷射大面積磨皮的術後病患統計,有13.7%的人發生色素脫失的現象。這些病人之中,85%會在一年之內恢復正常,15%則需一年以上的時間,持續追蹤一年以上的時間後,皆可恢復正常膚色(Lasers Surg Med. 2005 Jan;36(1):47-51.)。

 

如何治療磨皮雷射術後的反白?

治療反白最重要的原則就是「時間」「耐心」(TIME and PATIENCE–這是一位美國醫師的描述,精準地指出處理反白的最重要概念,請參閱參考文獻8.),只要時間夠久,防晒做好,不一定需要過於積極的治療。茲將相關的各種治療方式整理如下:

1. 防晒

反白的病理機轉是因患部皮膚的黑色素細胞功能不足,無法與正常皮膚協同作用,產生足夠的黑色素,這些不正常的黑色素細胞要恢復正常生理功能,可能需要長達兩年的時間,所以絕對要避免晒太陽,在減少干擾的情況下,靜待它們恢復正常。

 

2. 遮瑕膏

在黑色素細胞恢復正常功能以前,可使用遮瑕膏之類的化粧品蓋住反白區域,配合塗抹防晒乳。

 

3. 光化學治療(photochemotherapy)

利用塗抹psoralen之類的感白藥物,配合特殊波段的紫外線A光,以PUVA的方式治療反白區域。

 

圖:這是白種女性,左圖為治療前,右圖為使用光化學治療25次之後,已有50-75%的反白區域恢復膚色。

引用自Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.

 

4. 使用準分子雷射(Excimer laser)

在2004年,德國醫師使用準分子雷射 (例如XeCl laser),以特殊的紫外線波長治療反白區域,有極佳的治療效果

 

圖:此為白種老年女性,左圖為準分子雷射治療前,可見到嘴唇周圍有二氧化碳雷射磨皮治療後,發生反白的區域。右圖為使用準分子雷射經過3個月,共治療26次之後,口周的色素脫失反白區域已完全恢復正常。引用自Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8.

 

5. 低能量雷射(low level laser therapy, LLLT)

因為反白與黑色素細胞功能不足有關,可嘗試使用低能量雷射(low level laser therapy, LLLT),如氦氖雷射(He-Ne laser)來刺激黑色素細胞,使其恢復正常的生理活性。

 

6. 外用藥

在美國,有些醫師會建議病人嘗試使用「醫立妥」(Elidel, pimecrolimus)之類,原本用來治療白斑(vitiligo)的藥物塗抹反白區域(參見參考文獻8.) ,但仍需要耐心治療。

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參考文獻:

1.   Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20. Laser resurfacing-induced hypopigmentation: histologic alterations and repigmentation with topical photochemotherapy. Grimes PE, Bhawan J, Kim J, Chiu M, Lask G.

2.   Lasers Surg Med. 2005 Jan;36(1):47-51. Analysis of hyperpigmentation and hypopigmentation after Er:YAG laser skin resurfacing. Kim YJ, Lee HS, Son SW, Kim SN, Kye YC.

3.   Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8. Excimer laser. Treatment of iatrogenic hypopigmentation following skin resurfacing. Raulin C, Greve B, Warncke SH, Gundogan C.

4.   Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):308-16; discussion 317-8. Prevention and treatment of side effects and complications of cutaneous laser resurfacing. Alster TS, Lupton JR.

5.   J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jul;57(7):837-41. Diagnosis and treatment of postoperative complications after skin resurfacing. Demas PN, Bridenstine JB.

6.   Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000 Nov;16(6):417-26. Complications of laser resurfacing and their management. Sullivan SA, Dailey RA.

7.   Arch Facial Plast Surg. 2008 Jul-Aug;10(4):238-43; discussion 244-5. Long-term results of carbon dioxide laser resurfacing of the face. Ward PD, Baker SR.

8.      2008, discussion forum of Medical Spa MD – Forums and clinical exchange directory listings for Plastic Surgeons, Dermatologists, Cosmetic Physicians, & Medspas. 美國整形外科、皮膚科、美容相關科別醫師的討論區
http://www.medicalspamd.com/tech-qa-ipl-platforms/post/323827

(轉錄)台灣傳統信仰的醫神 醫道醫德醫術高明的保生大帝

保生大帝民間俗稱大道公、大道真人、吳真人、花轎公、英惠侯等,是一位醫術高明的神醫。在世時,勤勞研究醫學,拯救醫治人民的病痛,救人無數;成道之後, 常常顯現神蹟,懷抱眾生平等的慈悲心,上至君王下至庶民百姓,可以說每一階層的 人都是他救渡的對象,因此博得民間百姓一致的尊敬與崇拜。保生大帝醫術高明、醫德崇高,後世的醫生、藥師乃奉祀為守護神、職業神。(作者 :李志雄 ﹝太成﹞)
引用自http://www.taoismdata.org/product_info.php?products_id=1307

保生大帝(閩南語白話字:Pó-seng tāi-tè)為中國大陸閩南(泉州、漳州、廈門)地區及台灣、東南亞華人所信奉的醫神,俗稱「大道公」、「吳真人」、「花橋公」。
據文獻記載,保生大帝為北宋閩南人士,本名吳夲(「夲」音「滔」,非「本」字 ),生於979年(宋太宗太平興國四年)三月十五日,卒於1036年(宋仁宗景佑三年)五月初二,登山採藥時,失足墜崖而羽化,享年五十八歲。
福建泉州府同安縣白礁鄉積善里(今屬漳州市龍海縣角美鎮)。祖籍泉州府安溪縣感德鎮石門村。李光地《吳真人祠記》說:「吾邑清溪之山,其最高者曰石門。吳真人者,石門人也,鄉里創廟立祀,子孫聚族山下,奉真人遺容。」
父名吳通,母為黃月華,貧病早逝。吳夲初習捕蛇、採草藥,後學針灸、湯藥,醫道醫德醫術名逐漸傳播民間,宋朝楊志《青礁慈濟宮碑》記載其逝世後鄉人私諡為「醫靈真人」,供奉為地方神祇,於青礁龍湫坑畔建立「龍湫庵」奉祀,為廟祀之始。
宋朝楊志《青礁慈濟宮碑》記載南宋紹興二十一年吏部尚書顏師魯奏准朝廷於青礁建廟,因此成為官方認可之正神信仰,青礁為吳夲生前煉丹施藥、羽化之處;莊夏《白礁慈濟宮碑》亦記載:歲在辛未(1151年),南宋高宗紹興二十一年,肇剏祠宇,說明了白礁的建廟年代。
宋孝宗乾道二年(1166年)賜廟額「慈濟」。因神蹟傳說流布,及歷代朝廷追封,遂成為閩南地區重要民間信仰。而隨同安移民遷徙,也成為台灣、東南亞同安籍人士信奉的鄉土保護神。

臺灣保生大帝信仰
保生大帝在臺灣早期泉州同安籍移民信仰中心,隨泉州府同安移民遷徙,至今已不分原籍畛域,成為重要的台灣民間信仰之一。臺灣奉祀保生大帝廟宇以臺南市學甲慈濟宮、臺北市大同區大龍峒保安宮最為著名。
臺灣奉祀保生大帝各廟宇於1989年組成「全國保生大帝廟宇聯誼會」,由當年學甲慈濟宮董事長周大圍出任首任會長。
2005年臺北大龍峒保安宮董事長廖武治接任聯誼會會長後,乃積極推動轉型工作,2007年5月發起成立全國性的宗教團體組織,同年8月1日獲內政部核准籌設。10月21日在臺北保安宮召開第一屆會員大會,正式宣告「社團法人臺灣保生大帝信仰總會」成立,並選出廖武治為第一屆理事長,廖武治表示,對於聯誼會過去所忽略的人才培育及社會公益的參與,希望以臺北大龍峒保安宮的改造轉型後,投入社會教育、文化建設、慈善公益的經驗,運用在新成立的信仰總會,為保生大帝信仰帶來新的生命力。
據文獻載,臺灣最早供奉保生大帝的廟宇,是在鄭成功入臺之前,《臺灣縣志》載:「寺廟……在廣儲東里,大道公廟,紅毛時建……」,為臺灣第一早建的寺廟,原稱「大道公廟」,俗稱「開臺大道公廟」又稱「廣儲東里大道公廟」,臺灣日治時代,大正三年(1914年)重行修建,始改為新化保生大帝廟。
學甲慈濟宮所奉祀開基主神稱為「開基二大帝」,相傳保生大帝吳夲於北宋仙逝後,鄉人於白礁立廟祭祀時,雕刻有「大大帝」、「二大帝」、「三大帝」三尊保生大帝神像,大大帝奉祀於龍海白礁慈濟宮,二大帝則由同安縣百姓李勝迎祀隨明鄭鄭成功軍隊前來臺灣,原由台南學甲下社角李姓後代私人奉祀,後成為學甲地區信仰核心。
臺北大龍峒保安宮肇源於清代乾隆初年,同安籍移民入墾台北大龍峒地區,由於水土不適,瘴癘四起,所以返回故里白礁慈濟宮分靈保生大帝神像來臺灣,1755年(乾隆二十年)建廟,1805年(嘉慶十年)遷於現址重建,清代台北地區艋舺頂下郊拚、漳泉械鬥時,保安宮為同安縣籍移民避難之所及據點。於1995年至2002年自費重修,獲得行政院文化建設委員會文馨獎及聯合國教科文組織亞太總部「二00三年亞太文化資產獎」,為全臺廟貌規模最大之保生大帝廟宇。
臺灣保生大帝重要廟會活動
    台南市學甲區農曆3月11日上白礁謁祖祭典活動.
    台北保安宮為恭祝 保生大帝聖誕以「保生文化祭」為主題,舉行一連串傳統與現代廟會活動:遶境踩街、民間劇場-家姓戲、文物展、健康義診、音樂會、建築藝術導覽、兒童寫生比賽、攝影比賽、學術研討會等活動,普受好評。
    台南西港鄉慶安宮香科醮典:素有"台灣第一香"-西港香科正式醮典之前,慶安宮先舉行南巡前往台南市台灣府城隍廟謁祖進香,南巡當日先往佳里鎮青龍宮迎請保生大帝,擔任醮典出巡的隨陣先生,隨後前往台南市各交陪廟宇駐輦,接受信徒參拜,香醮期間襄贊出巡香境達九十六村鄉,享有"瘟醫"之美譽。
    新竹市香山區新竹美山保安宮舉行南巡遶境慶典活動,經南投草屯龍德廟,駐駕於高雄左營慈濟宮。

引用自http://zh.wikipedia.org/wiki/保生大帝

甲溝炎 (paronychia)

甲溝炎 (Paronychia)

皮膚科  王修含 醫師

指甲附近軟組織發炎,稱為「甲溝
炎」(paronychia)。可分為急性與慢性兩大類。

急性甲溝炎(acute paronychia):

大多因細菌感染導致,最常見的細菌為葡萄球菌或化膿性鏈球菌,常發生於指甲過度生長,刺入前端軟組織,造成腳趾嵌甲(ingrown nail),也就是台語俗稱的「凍甲」

在治療方面,除了症狀控制,並避免持續感染,皮膚科醫師能移除部份的指甲(partial nail removal),並用phenol藥水破壞部份的指甲生長板(nail matrix),也就是所謂的phenolization,讓這個惱人的疾病不再復發。



治療癌症的標靶藥物,如gefitinib (Iressa,艾瑞莎)、erlotinib(Tarceva,得
舒緩)這類「上皮細胞生長因子接受器拮抗劑」(EGFR antagonists,又稱為epidermal growthfactor receptor – tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI),也可能造成甲溝炎。



慢性甲溝炎(chronic paro
nychia):
多由於白色念珠菌(Candida albicans)感染所致,指甲週邊的軟組織呈現紅、腫、熱、痛的發炎反應,可伴隨膿液的形成,受侵犯的指甲會有變形及變色現象。

淨膚雷射Medlite C6 laser的機器性能參數


Hello~我是皮膚科  王修含 醫師,
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http://www.skin168.net/2013/10/c6-parameters.html,謝謝!

淨膚雷射Medlite C6 laser的機器性能參數

皮膚科  王修含 醫師

俗稱「淨膚雷射」的Medlite C6 laser常用於治療皮膚的黑色素疾病,可用於醫學美容上的美白與淡斑。
此雷射機器的性能參數如下:

雷射介質(laser medium): Nd:YAG晶體

雷射波長:
   綠光 (532 nm)
   紅外線(1064 nm)

工作模式: Q-switched

脈衝時間/ 脈衝寬度(pulse duration/ pulse width)
在最大能量時,脈衝時間小於7 ns
在最小能量時,脈衝時間小於20 ns

雷射重覆率(repetition rate):可選擇 1,2,5,10 Hz,亦可單獨擊發(single shot)

最大能量輸出:
   綠光 (532 nm): 400 mJ +-20%
   紅外線(1064 nm): 1.0 J +-20%

最大能量密度(光通量,fluence)
    532 nm: 5 J/cm2 (當光點大小為 2mm時)
  1064 nm: 12 J/cm2 (當光點大小為 3mm時)

雷射光點大小(spot sizes)
   532 nm: 2, 3, 4, 6 mm
  1064 nm: 3, 4, 6, 8 mm

雷射擴散角(beam divergence)
   532 nm: 最大0.3 mRad, 最小0.15 mRad
  1064 nm: 最大0.4 mRad, 最小0.2 mRad
註:雷射的擴散角愈小,愈能擊打到愈遠的地方,理想的雷射為平行光束,因此應為0 mRad,但真實的雷射都會有擴散角,一般而言,愈好的雷射,擴散角愈小。1 mRad的意義是:「雷射光束行進1000公尺後,光束比原始值變寬1公尺」。

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