使用外用A酸(retinoic acid)的注意事項


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使用外用A酸(retinoic acid)的注意事項

皮膚科  王修含 醫師 (台大皮膚科 青春痘與痘疤特別門診醫師)

外用A酸的正確使用方式:

1.每天晚上塗一次,可全臉都擦。
2.上藥前應先用溫和的洗面劑把臉部洗乾淨。
3.避免藥劑碰觸眼睛、嘴唇、黏膜、鼻孔,以及較敏感的部位。
4.維生素A酸可能增加皮膚的光敏感性,雖然第三代A酸已大幅降低這項副作用,但建議儘量避免日曬,也可使用不會致粉刺(noncomedogenic)的防晒產品。

外用A酸的安全性與有效性:
1.對小於12歲的兒童,尚未有完整的報告。
2.對孕婦的安全性:
美國FDA把痘膚潤歸於C級藥物(簡單的說,FDA把藥物對孕婦的安全性分為ABCDX五級,A級是最安全的,X級是最危險的),所謂的C級是指這項藥物會對動物造成畸胎,但對人類缺乏完整的研究結果,或是這項藥物對動物或人類都缺乏研究資料。
因此建議孕婦不要使用這項藥物,如果非使用不可,要很小心 (應該沒有非使用不可的情況,治療痘痘有很多種藥物可以選擇。)

懷孕藥物分級
http://www.skin168.net/2012/03/pregnancy-category-definitions.html

外用A酸常見問題:
(1.)如果有刺激反應,可以兩天擦一次嗎?
如果使用外用A酸造成刺激反應,可以減少使用次數。
對於敏感性膚質的人,可以先以小劑量和低頻率的原則,逐漸增加用量,通常在四週內,可讓皮膚完全適應此藥。在療程中應避免去油能力過強的洗面產品,並避開具收斂性與酒精成分的保養品,可減少乾燥與脫皮的現象。

(2.)刺激反應有哪些現象呢?
外用A酸最主要的副作用,就是局部的皮膚刺激性,症狀包括皮膚泛紅、脫皮、乾燥、搔癢、灼熱感,少部份的人甚至會爆發膿皰。

(3.) 外用A酸對粉刺的功效?
簡單地說,A酸可抑制角質細胞分化與增生,矯正毛囊開口的不正常角化,減少毛囊阻塞的狀況,進而讓粉刺不容易生成,適合長期使用。

(4.)擦多久會有效果?
通常擦3-4個月就有不錯的效果。

(5) 第三代A酸和第一代A酸tretinoin的效果比較?
1. 曾有一項研究報告比較adapalene 0.1% gel和tretinoin 0.025%對輕微至中度青春痘的效果: 第三代A酸的作用較快,刺激性較小,穩定性較高,對粉刺的治療效果較好。但長期而言,對於輕度至中度痤瘡的治療效果與第一代A酸相當。(Br J Dermatol 1998;139(Suppl 52):26 –33.)
2. 個人臨床上的經驗,有人對第三代A酸反應不好,但對第一代、第二代A酸反應不錯。每個人的反應未必相同,所以建議需由醫師根據個別狀況開立最適合的A酸藥物來治療。

相關資訊–延伸閱讀:

1. 青春痘(痤瘡)的病理機轉、治療原則與方法
http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素
http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html

3. 如何消除紅痘疤?
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

4. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

5. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法
http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

6. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

7. 外用A酸十大須知
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

8. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

9. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

10. 青春痘治療:口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用
http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

11.  如何讓口服A酸的治療效果更好?
口服A酸(isotretinoin)的吸收、代謝與排除
http://www.skin168.net/2013/10/a.html

12. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?
http://www.skin168.net/2013/10/oral-retinoids-dermabrasion-surgery.html

13.  同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

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主要醫學期刊參考資料:
1. Baldwin HE, Nighland M, Kendall C, Mays DA, Grossman R, Newburger J. 40 years of topical tretinoin use in review. J Drugs Dermatol. 2013 Jun 1;12(6):638-42.

2. Irby CE, Yentzer BA, Feldman SR. A review of adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Adolesc Health. 2008 Nov;43(5):421-4. doi: 10.1016/j.jadohealth.2008.06.005.

3. Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW, Zouboulis CC, Gollnick H. Topical retinoids in acne–an evidence-based overview. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Dec;6(12):1023-31. doi: 10.1111/j.1610-0387.2008.06741.x. Epub 2008 May 13.

4. Grosshans E, Marks R, Mascaro JM, Torras H, Meynadier J, Alirezai M, Finlay AY, Soto P, Poncet M, Verschoore M, Clucas A. Evaluation of clinical efficacy and safety of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in the treatment of acne vulgaris, with particular reference to the onset of action and impact on quality of life. Br J Dermatol. 1998 Oct;139 Suppl 52:26-33.

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什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?


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什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?

皮膚科  王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

A酸(retinoic acid)是維生素A的氧化型式,常用於青春痘與粉刺的治療,亦可用於美白用途(如三合一美白藥膏)。…….更多資訊,請參照外用A酸(retinoic acid)的分類什麼是第n代外用A酸?http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

目前外用A酸可分為三代:

第一代A酸:tretinoin
商品名稱為Airol(愛膚露)、Retin-A(蕾婷)、Acned gel(愛克凝膠)等。效果好,但刺激性、副作用也大。

第二代A酸:isotretinoin
(嚴格而論,isotretinoin仍應歸於與tretinoin同類的第一代A酸,並不是真正的第二代A酸)
商品名稱為Isotrex(愛索思),也有結合isotretinoin 0.05%和紅黴素erythromycin 2%的型式,叫作Isotrexin。降低第一代A酸的副作用,使光敏感性、刺激性、致畸胎性下降。

第三代A酸:adapalene
改良第一代與第二代A酸的皮膚刺激性,是目前最溫和的外用A酸。adapalene成分的藥物有兩種劑型:膠質(gel)型式有0.1%和0.3%兩種濃度,乳膏(cream)型式則為0.1%。Differin(痘膚潤)是第三代的外用維它命A酸,成分是0.1%的adapalene,屬膠質劑型。

第三代A酸adapalene和第一代A酸tretinoin的比較:
 一般人的直覺認為對皮膚刺激性大的第一代A酸效果最好,但曾有一項研究報告比較adapalene 0.1% gel和tretinoin 0.025%對輕微至中度青春痘的效果:…….更多資訊,請參照外用A酸(retinoic acid)的分類什麼是第n代外用A酸?http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

小結:
1. 由上述研究報告可知:…….更多資訊,請參照外用A酸(retinoic acid)的分類什麼是第n代外用A酸?http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

相關資訊–延伸閱讀:

1. 青春痘(痤瘡)的病理機轉、治療原則與方法
http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素
http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html

3. 如何消除紅痘疤?
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

4. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

5. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法
http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

6. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

7. 外用A酸十大須知
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

8. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

9. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

10. 青春痘治療:口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用
http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

11.  如何讓口服A酸的治療效果更好?
口服A酸(isotretinoin)的吸收、代謝與排除
http://www.skin168.net/2013/10/a.html

12. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?
http://www.skin168.net/2013/10/oral-retinoids-dermabrasion-surgery.html

13.  同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

14. 粉刺和痘痘有何不同?哪種清粉刺方式最有效?
http://www.skin168.net/2013/10/comedone-acne.html

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參考資料:

1. Baldwin HE, Nighland M, Kendall C, Mays DA, Grossman R, Newburger J. 40 years of topical tretinoin use in review. J Drugs Dermatol. 2013 Jun 1;12(6):638-42.

2. Irby CE, Yentzer BA, Feldman SR. A review of adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Adolesc Health. 2008 Nov;43(5):421-4. doi: 10.1016/j.jadohealth.2008.06.005.

3. Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW, Zouboulis CC, Gollnick H. Topical retinoids in acne–an evidence-based overview. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Dec;6(12):1023-31. doi: 10.1111/j.1610-0387.2008.06741.x. Epub 2008 May 13.

4. Grosshans E, Marks R, Mascaro JM, Torras H, Meynadier J, Alirezai M, Finlay AY, Soto P, Poncet M, Verschoore M, Clucas A. Evaluation of clinical efficacy and safety of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in the treatment of acne vulgaris, with particular reference to the onset of action and impact on quality of life. Br J Dermatol. 1998 Oct;139 Suppl 52:26-33.

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藏毛竇(pilonidal sinus)和藏毛囊腫(pilonidal cyst)


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藏毛竇(pilonidal sinus )和藏毛囊腫( pilonidal cyst)

台大皮膚科  王修含 醫師

1. 什麼是藏毛竇?
藏毛竇」是pilonidal sinus的中文譯名,藏毛竇(pilonidal sinus )和藏毛囊腫( pilonidal cyst)常一起發生,,是一種軟組織內藏毛髮的疾病,常發生在臀部股溝附近,合稱為藏毛疾病(Pilonidal disese)。


圖:藏毛疾病(pilonidal disease),這是一位年約20歲的年輕成年男性。病灶位於臀部股溝上方,同時可見到多毛體質。(攝於台大皮膚科病房)

2. 形成原因?
此病較常影響10幾歲到20幾歲的成人,25歲之後的發生率會下降,在40歲之後就幾乎很罕見。
發病的平均年齡:男性21歲,女性19歲,女性發生年齡較早可能與女性青春期較早有關。

藏毛疾病的男女患病比例約為3至4:1,但在孩童恰好相反,女孩較常發生,也是4:1。

形成藏毛疾病的危險因子包括:
(1) 毛髮:多毛、毛髮特徵(例如毛髮的卷曲度、粗糙度、生長速度)
(2) 性別:成年男性
(3) 職業與習慣:司機、坐著工作的人、臀部常摩擦
(4) 較深的股溝、股溝內生長毛髮
(5) 肥胖
(6) 局部創傷
(7) 個人衛生習慣
(8) 白種人比黃種人、黑人更易發生。
據統計,罹患藏毛疾病者,有38%具有家族病史,且肥胖者較易復發。


圖:藏毛竇(pilonidal sinus)的組織病理圖,低倍x20。(感謝張家華醫師提供)


圖:藏毛竇(pilonidal sinus)的組織病理圖,高倍x400,可見到散布於軟組織中的毛髮。(張家華醫師提供)
             
3. 如何改善或治療?
內科療法:對病灶注射酚溶液(phenol),但相當疼痛。
外科療法:手術切除。

4. 術後傷口處理方式?
慢性藏毛竇在手術切除後的傷口,有兩種處理方式:
(1) 直接縫合(primary wound closure)
優點:若未遭受感染,則傷口癒合較快。
缺點:有16%的機會發生傷口癒合失敗,因為傷口縫合處有張力存在,而且慢性藏毛竇的病灶,即使在努力清創並切除後,仍有可能殘留感染源。

(2) 不縫合,保持傷口開放,讓傷口逐漸自行癒合(wound healing by secondary intention)
優點:復發機率較低。
缺點:傷口照顧不便,須頻繁地換藥。

5. 手術後會再復發嗎?
有可能復發,而且肥胖者較易復發。

以雷射方式輔助藏毛竇藏毛囊腫的處理,預防疾病的復發,近年來已是學界在治療上的建議,在筆者的經驗中,也確實有相當明顯的效果。可考慮請有藏毛竇治療經驗的皮膚科醫師,針對好發部位進行多次雷射除毛,比較可能永久根除,預防復發。
相關研究文獻可參照:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pilonidal+sinus+laser

6. 有什麼禁忌?(ex吃的方面……..)
藏毛竇與飲食無關,並無特殊禁忌。宜注意前述的危險因子,儘量避免。

外用A酸(retinoic acid)的作用原理

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外用A酸(retinoic acid)的作用原理

皮膚科  王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

外用維他命A酸(retinoic acid)是維生素A的衍生物,簡稱A酸,對於治療青春痘和粉刺有良好的效果。外用A酸最主要的副作用,就是局部的皮膚刺激性,症狀包括皮膚泛紅、脫皮、乾燥、搔癢、灼熱感,少部份的人甚至會爆發膿皰。

外用A酸的作用原理
1. 調節皮膚細胞的分化與增生
A酸可以減緩皮膚的老化速度,並減少紫外線對皮膚造成的傷害,預防皮膚癌的形成。

2. 促進表皮角質層的角化現象正常化
減少老舊角質細胞之間的粘連,讓死亡的角質細胞可順利脫離表皮層(desquamation),避免堆積,所以皮膚會比較光滑。
並可增進毛囊上皮的代謝,加速角質細胞的脫離,使成熟的粉刺可排出,並抑制粉刺的生成。

3. 抑制痘痘元兇痤瘡桿菌的生存
外用A酸藉由上述作用,改變毛囊與皮脂腺的環境,使屬於厭氧菌的痤瘡桿菌(Propionebacterium acnes)不易生存。

4. 促進合成膠原蛋白
刺激纖維母細胞,增強製造膠原蛋白的能力,可增加皮膚彈性,並淡化細紋。

5. 加速堆積於表皮層黑色素的脫落速度
因為角質細胞容易從表皮脫落,所以也可減少黑色素在表皮層的堆積,可淡化表皮層的黑斑。

6. 調節免疫活性
有些研究報告顯示外用A酸具有直接免疫調節活性(immunomodulatory activity)。

7. 抑制皮膚的發炎反應
第三代A酸Adapalene亦可抑制微粉刺(microcomedone)形成與細菌抗原造成的發炎反應。外用A酸透過抑制中性球的趨化反應 (neutrophil chemotaxis,中性球是一種白血球,可造成發炎反應)與「脂氧合酶代謝路徑」(lipoxygenase pathyway),達到抑制皮膚發炎反應的效果。

相關資訊:
1. 青春痘(痤瘡)的病理機轉、治療原則與方法
http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素
http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html

3. 外用A酸十大須知
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

4. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

5. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

6. 青春痘治療:口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用
http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

7.  同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

8. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

9. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法
http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

10. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

11. 如何消除紅痘疤?
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

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參考資料:
1. Irby CE, Yentzer BA, Feldman SR. A review of adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Adolesc Health. 2008 Nov;43(5):421-4. doi: 10.1016/j.jadohealth.2008.06.005.

2. Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW, Zouboulis CC, Gollnick H. Topical retinoids in acne–an evidence-based overview. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Dec;6(12):1023-31. doi: 10.1111/j.1610-0387.2008.06741.x. Epub 2008 May 13.

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腎臟病造成的皮膚病變–後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis,簡稱APD)

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腎臟病造成的皮膚病變–後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis,簡稱APD)

台大皮膚科  王修含 醫師

簡介
後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis,簡稱APD),是發生於慢性腎衰竭與糖尿病患者的一種皮膚疾病,尤其是糖尿病造成腎病變(diabetic nephropathy),因而接受血液透析(hemodialysis,俗稱「洗腎」)者最常發生。

臨床與病理特徵
臨床表現上可見到具搔癢感且中央部位凹陷的角化丘疹與結節,
在皮膚病理下則可發現表皮陷落,其中具有深染嗜鹼性(basophilic)的物質,
包括細胞殘跡、變性的膠原蛋白(collagen)與彈性纖維(elastic fiber),這些物質以穿透表皮的形式排出體表(transepidermal elimination)。

圖:這是一位72歲女性腿部的病灶,她患有糖尿病、高血壓、末期腎臟疾病(End-Stage Renal Disease, ESRD),正在接受血液透析(hemodialysis),雙腿搔癢已有10年之久。(王修含醫師攝於台大醫院皮膚科照會)
圖:這些病灶即為「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis,簡稱APD)」,具搔癢感,中央部位呈現臍狀凹陷,具有角化特徵的丘疹/結節。(王修含醫師攝於台大醫院皮膚科照會)

1.


圖:「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的低倍皮膚病理表現(x40),此為上圖病患之皮膚切片染色結果。可見到表皮陷落並有深染嗜鹼性(basophilic)的物質,包括細胞殘跡、變性的膠原蛋白(collagen)與彈性纖維(elastic fiber),這些物質以穿透表皮的形式排出體表(transepidermal elimination)。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

圖:「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的低倍皮膚病理表現(x40)。
此為病灶的中央與右翼部位。
(王修含醫師攝於台大皮膚科)
圖:「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的高倍(x100)皮膚病理表現。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

圖:「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的高倍(x400)皮膚病理表現。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

1.


形成的病理機轉

APD的病因尚不完全明瞭,但推測可能與搔抓(因癢感所致)、受傷或摩擦(不一定會癢,例如日本曾有案例因跪坐,病灶發生在膝蓋),以及微血管病變(microvasculopathy)有關。

洗 腎病患常有尿毒性搔癢症(uremic pruritus),而APD的病灶常伴隨癢感,也可能排列成直線狀(這意味著可能是抓出來的),在給予止癢治療後病灶會改善。APD常會發生於糖尿病所 致的腎病變,糖尿病可能造成血管病變,惡化血液循環,局部的皮膚在這種狀況下,若再發生搔抓或受傷,可能使真皮層的細胞壞死。

無糖尿病的 腎病變患者(例如阻塞性腎病變obstructive nephropathy、高血壓腎硬化hypertensive nephrosclerosis、慢性腎炎chronic nephritis等),也可能會出現APD,他們的皮膚可能會有鈣鹽的不正常堆積,引發局部的發炎反應,使得該處的結締組織變性。

這些不正常的壞死細胞與變性物質,最後直接穿透表皮層,排出體外,形成「後天穿透性皮膚病」的特殊表現。

治療
首先應控制搔癢,可採用口服抗組織胺、鎮靜劑或光線治療(phototherapy)。
在病灶部位可塗抹外用類固醇、維他命A酸,施以冷凍治療,或病灶注射類固醇,亦可採用光線治療。

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痣 (nevus, 色素母斑)

(nevus, 色素母斑)


痣可長在任何部位
多為褐色斑點其數目可多可少可能在出生前即已註定。這些痣多數在二十歲以前出現但也可能晚一點出現。每顆痣自有獨特的生長模式。在成長的過程中﹐有些痣的顏色可能不變﹐但多數一開始像雀斑一樣平隨著年齡的增加而慢慢變大變凸、顏色變淡、甚至長出毛髮﹐最後逐漸消失(平均50年)。雖然在青春期懷孕或曝曬日光後﹐可能發現顏色變深或新生的痣但一般來說很少出現癌化現象。由於痣的顏色、形狀、大小﹐從外觀上看起來都不儘相同﹐若是無法確定或出現任何變化﹐可向您的皮膚科醫師諮詢。

其他色素斑

一、雀斑(freckle)﹕通常在孩提時出現﹐為褐色斑。在日曬後顏色變深﹐而在冬季則變淺﹐多分布在臉、頸及上背等處。

二、曬斑(lentigo, lentigines)﹕日曬後在臉、肩膀、雙手、手腕、手背等處出現的灰棕色斑點。

三、老人斑(seborrheic keratosis)﹕又叫脂漏性角化。進入中年後﹐出現在臉、身體、四肢之棕色、平或微凸、可大可小的斑點。

那些情形可能是黑色素細胞癌(malignant melanoma)?—ABCD準則

一、A (Asymmetry) 不對稱性痣的一半與另一半不符合

二、B (Border) 邊緣不規則或模糊不清

三、C (Color) 顏色不均勻

四、D (Diameter) 大小直徑大於六公厘或有變大的情形

處理準則

一、大多數的痣不需處理。但若家族中或本人曾有不典型的母斑或罹患黑色素細胞癌﹐則必須定期觀察。

二、若外觀上與其他痣不同(如大小形狀顏色的改變及出血癢或疼痛的情形)﹐就必須小心謹慎不可諱疾忌醫可請皮膚科醫師進一步確認或安排切片檢查

三、皮膚切片是一簡單迅速且無害的檢查﹐可以提供找早期診斷﹐不會造成癌細胞的擴散

四、倘若確定是皮膚癌則須視癌細胞侵犯的深度及轉移的程度安排進一步的治療

五、若想去除痣以改善外觀﹐亦可諮詢您的皮膚科醫師。

臺灣皮膚科醫學會提供 http://www.derma.org.tw

原作者:蔡宜政醫師

(轉錄)不當服用中藥造成的洗腎 -談「馬兜鈴酸腎病變」之腎衰竭

前言:
我的皮膚科門診偶爾會遇到病人同時服用中草藥的情況,
本文中的馬兜鈴酸也曾有人拿來治療皮膚病。

對於中草藥的療效,由個人的生活經驗來看,我是持肯定態度的。
只是中藥和西藥一樣,也可能會出現嚴重的副作用,使用上必須謹慎。
謹以此文提供參考。
(註:西藥亦可能出現腎毒性,造成洗腎,轉錄本文之用意並非貶損中草藥之價值。)
                                                                               by  台大皮膚科 
王修含  醫師

本文轉錄自腎臟專科鄭宏益醫師的部落格

「腎臟~聖戰☏⑨①①」

談「馬兜鈴酸腎病變」之腎衰竭

2007/01/03 12:16

中藥是安全的嗎?                    

尿毒症的盛行率與發生率

國內需洗腎末期腎病患者達五萬人。

國人尿毒症盛行率為每百萬人口一千四百人,全球僅次於日本,因尿毒症死亡人數也僅次於美國。

台灣末期腎病的盛行率與發生率幾乎高居世界之冠,超過很多歐洲國家兩倍以上。

每年新增個案多達六千人,平均每年增加12-15%的病人。

什麼是『中草藥腎病』?什麼是『馬兜鈴酸腎病』?

『中草藥腎病』等同『馬兜鈴酸腎病-AAN

中藥是安全的嗎?

早期的尿毒症八成是慢性腎小球腎炎,更令人驚訝的是有10-20%的尿毒症是因服用中草藥造成的間質性腎炎。到今天約只有1/3半的尿毒症病人是源於慢性腎小球腎炎,有1/3是糖尿病人。

2005年台灣新發生尿毒症的成因:

1.糖尿病【糖尿病腎病變】      39.2 %

2.腎絲球腎炎(蛋白尿)               26.8 %

3.間質性腎炎  (腎毒性藥物,如止痛藥、有止痛藥、不明成份減肥藥或中草藥 6.9 %

4.高血壓                                      2.9%                                  

5.不明原因        

華人一向迷信中草藥,五千年的博大精深文化衍生出的中草藥,常被當作是惡疾最後的救命丸,更甚者病人常認為中草藥絕無副作用,因中草藥不像西藥有列出適應症及副作用。

沒有講、沒有寫,經自由心証就表示中草藥沒有副作用。

其實藥即是毒,所有藥品都有副作用;其藥性與毒性,與藥物使用的劑量及期間有關。

什麼是『中草藥腎病』?

中草藥災難性藥害的起因 19905月至19925月年輕婦女服用含有中草藥成分的減肥藥後,發生快速進行性纖維化間質腎炎的病例。

首先在1993年被提出,比 利時的 醫師報導,發現一家減肥診所誤將含有馬兜玲酸 ( 一种己知的腎毒素 )的中藥廣防己 ( Aristolochia fanchi )代替了原藥方中無毒的粉防已 ( Stephamia tetrandra ) 使用,結果先後造成 100 多例所謂中草藥腎病”( Chinese herbs nephropathyCHN )

該國的所有病例 (105 )都發生在誤用中草藥的同一家診所。

其典型的臨床表徵包括不明原因的腎衰竭,血壓正常或稍偏高,相對於腎功能不全之程度,貧血較嚴重,無或輕微蛋白尿,無顯著尿液沈渣。

雖然停藥,腎功能仍快速惡化。

馬兜鈴酸

至少含有六種構造不同的化學物質,其中以Aristolochic acid I, (AAI) Aristolochic acid II, (AAII)最為重要。

早期的動物實驗顯示馬兜鈴酸顯著的增強吞噬細胞的吞噬功能,提高動物抗菌能力和免疫功能也有抗癌作用,用於治療各種感染症,皮膚病,提升腫瘤病人的免疫力,和腫瘤病人化學治療後的白血球減少。

曾用來治蛇咬傷、關節炎、痛風。      

但在人體施行臨床試驗,不見上述療效。

為何減肥藥及治酸痛的中草藥內,常含馬兜鈴酸呢?

由中草藥藥理學來看,馬兜鈴酸的效用包括利尿、減肥、保養補身、降火、保肝、腎病、風濕病、關節酸痛、心臟病、皮膚病、降血脂、清肺、氣喘痰多、感冒、失聲、腸胃病、性病、膀胱炎、婦科疾病等,在中藥界使用相當廣泛。

含 馬兜鈴酸的中草藥不少,已知馬兜鈴科馬兜鈴屬的中藥材如:關木通、廣防已、青木香、天仙藤、朱砂蓮、尋骨風、青香藤、南木香、通城虎、假大薯、淮通、管南 香、鼻血雷、白金古欖等,以及馬兜鈴科細辛屬的中藥材如:細辛、黃細辛、花臉細辛、召葉細辛、杜衡、金耳環等,都含馬兜鈴酸。

中藥方劑「龍膽瀉肝湯」所用的木通,有時採用關木通,因此在大陸曾造成多人腎衰竭的事件。

這帖保肝利濕的方劑在國內的使用也很普通。

有中醫師因長期服用GMP藥廠的合法科學中藥「龍膽瀉肝湯」而導致腎衰竭須終生洗腎。

長庚醫院中醫分院:龍膽瀉肝湯的效用是「瀉肝膽實欠,除下焦濕熱」,包括急性肝炎、膽炎、結膜炎、腎盂炎、子宮內膜炎等都是適應症。

中草藥腎病

其實一種中草藥而有不同藥名;或同藥名卻有數種不同中草藥,常發生張冠李戴的事情。藥名混亂造成誤食

廣防己含馬兜鈴酸,具細胞毒性造成腎間質細胞缺血及纖維化,可引起急性腎衰竭或慢性腎衰竭,其致病機轉與服下的馬兜鈴酸劑量及服藥期間,有密切關聯。 

國際上對含中藥的管理

波蘭、日本、中國等國家報道木通中毒致腎損害提出的所謂中草藥腎病 ( Chinese herbs nephropathy )

19998月,英國首次報導2例用關木通替代了川木通所致的特異性腎病。

1999年英國兩例因治療濕疹而服用關木通草藥者發生中草藥腎病。

19997月英國也禁售。

隨後加拿大、澳大利亞和德國也相繼禁售。

20007月美國FDA禁止馬兜鈴屬草藥進口,並收回市場上含該類成分中成藥,實施對進口藥材及其製劑是否含有馬兜鈴酸成分的檢查。

美國的禁令像一道骨牌,旋即法國,西班牙,埃及等十多個國家紛紛做出相應禁令。

1964年中國吳松寒醫師在江蘇中醫雜誌發表2例木通所致急姓腎衰竭報告

應用大劑量木通能使腎衰竭而死中毒死亡病例:

35歲,因扭傷腰痛,自購木通二兩二錢,煎湯頓服,服藥后腰痛加劇,尿量逐漸減少,眼眨發脹,頭暈、頭痛,厭食、嘔吐,神疲,繼而出現無尿,大便溏黑。煩躁,上下肢有不規則抽搐,神志時清時糊。

經十天搶救無效腎功能衰意而死亡。(摘于洪用森等<<應用大劑量木通能使腎功能衰竭而死>>浙江中醫雜誌 )

木通中毒性腎損害患者還常有迅速發生的貧血。文獻16例測血色素,中、重度貧血8(50%)。本組例2、例1分別呈中、重度貧血。此外,本病患者血壓多正常或輕度升高。

木通中毒的毒理成份尚不明確。文獻報道的病例多數未注明木通類別,而國內民間流行的多爲關木通。

已知關木通含馬兜鈴酸ABD

其中馬兜鈴酸A對離體兔腎血管有一定收縮作用。這是否可用來解釋本病比較突出的腎小管功能障礙值得研究,因爲腎血流分佈的特點決定了腎小管間質較易遭受缺血性損傷。

馬兜鈴酸腎病 AAN

AA的中藥很多,包括關木通、廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風、朱砂蓮等10餘種。

大陸已知病例中,急性AAN主要是服大劑量關木通煎劑引起,而慢性AAN及腎小管功能障礙型AAN則主要由服含關木通、廣防己或青木香的中成藥致成,其中最主要的中成藥是龍膽瀉肝丸,可能與其應用廣泛相關。

臨床表現
1.
急性馬兜鈴酸腎病 : 急性AAN常在短期(甚至一次)大量服用含AA中藥後發生。

臨床表現主要為少尿或非少尿性ARF, 可伴腎性糖尿。

還常有腎外表現,如消化道症狀噁心、嘔吐,血液系統表現貧血、血小板減少,肝功能損害及神經系統異常(視聽力障礙、震顫)等。

2. 慢性馬兜鈴酸腎病

患者多在持續或間斷小量服用含AA藥物後出現症狀,主要為慢性腎小管間質腎病表現。

尿化驗呈腎性糖尿及輕度蛋白尿,低比重及低滲透壓尿,腎功能呈進行性損害,但進展速度不一。

部分患者進展快,半至1年進入終末腎衰竭,部分患者隱襲進展,10餘年才達尿毒癥。常伴貧血(貧血出現較早)及輕、中度高血壓。超音波常發現腎臟縮小,且雙腎大小可不對稱(長徑相差1cm以上)。

3.腎小管功能障礙型

患者常於間斷小量服含AA藥物後數月出現症狀,主要表現為腎小管酸中毒和(或)Fanconi綜合症(糖尿、胺基酸尿),同時伴腎小管濃縮功能障礙,而血清肌酐及尿素氮基本正常。

馬兜鈴酸腎病

上面三型AAN的表現可有一定重疊,如少數急性或慢性AAN病人能伴隨出現腎小管酸中毒。

另外,此三型AAN間也存在一定轉換,最常見者為重症急性AAN向慢性轉換,或腎小管功能障礙型AAN病人半年後轉換成慢性AAN 

 治療

AAN目前尚無成熟治療方法。

比 利時 醫師Vanherweghem等曾用類固醇治療慢性AAN故證實類固醇在延緩慢性AAN進展上有效。這是很有前瞻性對照研究。 Vanherweghem JL. et al., AJKD 1996;27:209-15

類固醇治療的適應證及具體用藥方案(始量多少、如何減量、維持多久)目前尚無定論,仍需摸索。

預後

1981年德國學著發現馬兜鈴酸能引起基因突變。

1982-1988年間Mengs及其同事相繼發表論文,證明在鼠類具有強烈致癌作用,只要連續使用三週至三個月,就會產生胃癌,以後陸續有引起淋巴癌和肺癌的報告發表。

在慢性馬兜鈴酸腎病換者,中草藥腎病變病人洗腎後,觀察一段時間,發現約八成病人確實數年後併發癌症,以泌尿系統移行性細胞癌(膀胱移行上皮細胞癌及腎盂癌)居多。

慢性AAN患者若出現明顯的血尿,即應高度懷疑泌尿系癌症,而須進一步檢查。

衛生署公告: 我國衛生署及毒藥物醫學界於民國9211月初疾呼禁用含馬兜鈴酸中藥,並註銷50張中藥証,彼時人心惶惶確實引起民眾一陣恐慌。 

衛生署中藥委員會:

行政院衛生署中藥委員會召開記者會時,展示含馬兜鈴酸的關木通及未含馬兜鈴酸的川木通供民眾辨識。

但連GMP藥廠,健保給付的合法中藥,製作過程都發生差錯,國人服中草藥時須戒之慎之

已經在洗腎了,吃中草藥沒關係吧?

尿毒症病人說: 我服的這些中草藥又不是治腎臟的。

其實中草藥內的電解質如鉀離子及污染的重金屬,常造成病人身體的不適及死亡。

鉀離子是存在於植物根莖葉中的一種成分,只要是濃縮的中草藥,鉀離子的含量都很高。

鉀離子具強烈的心臟毒性及肌肉麻痺作用,尿毒症病人,無法將鉀離子由尿中排泄,故堆積在體內,血液中鉀離子濃度超過7meg/L時,就可能引起心臟麻痺死亡,故尿毒症患者服中草藥未蒙其利先受其害。

行醫經驗之所見()

一位貴婦年約五十歲因健康檢查發現Cr 5.6,自認是一位美食專家從不亂吃東西。也否認近幾個月以來曾吃止痛藥或中草藥

經醫師仔細問診下該名女病患有長期喝能量水(礦泉水)之習慣。

經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎。高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。

行醫經驗之所見()

一位少女年約十七歲因健康檢查發現為Cr 2.6及貧血。

經醫師仔細問診下,該名女病患有長期服用豐乳丸之習性, 由媽媽提供的

經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎,高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。

行醫經驗之所見()

一位年約三十歲未婚女性,近日因頭暈、噁心到院檢查,發現Cr 4.6,有貧血。

經醫師仔細問診下,該名女病患曾喝過由母親旅遊從某農莊泡製之鹿茸酒(但是該母親有喝卻沒事)。

經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎。高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。

結論

含馬兜鈴酸 (aristolochic acid, AA)的中草藥可引起腎損害。

急性腎衰竭(ARF)病例是大陸吳松寒1964年最先報導,由服大劑量木通煎劑引起。

慢性進行性腎衰竭病例卻為比利時學者Vanherweghem 1993年最早報告,是服含廣防己的減肥藥造成。

國外常將此病稱為中草藥腎病,該命名顯然不妥,國內學者建議將其稱為馬兜鈴酸腎病 (aristolochic acid nephropathyAAN)  

接觸含馬兜鈴酸類之中草藥的人,可以出現各種輕、中、重度或無腎病變之結果(? 個人體質?)

服用中草藥多久才會引發中草藥腎病,並不能確定(數周、數月或數年都有可能;甚至只服過幾帖藥也有可能)

即使經合格中醫師處方或合法科學中藥,仍非絕對安全無害的。(常因中草藥發生誤認而張冠李戴或製作過程發生差錯)

不要抱著有病治病、無病強身之錯誤進補觀念,而造成自己的遺憾。

對第四台或地下電台的藥品廣告,其成分不明,也許含有止痛藥、馬兜鈴酸、重金屬等,常引起肝腎中毒,要小心。

蟹足腫與肥厚性疤痕是如何產生的?


Hello~我是皮膚科  王修含 醫師,
本站搬家囉!

由於Yahoo奇摩部落格將停止服務,
本文之完整版已搬遷至 

http://www.skin168.net/2013/10/keloid-hypertrophic-scar-mechanism.html,謝謝!

蟹足腫肥厚性疤痕是如何產生的?-發生蟹足腫與肥厚性疤痕的病理機轉

台大皮膚科  王修含 醫師

(為方便網友由標題搜尋文章,本文自「注射肉毒桿菌素治療蟹足腫與肥厚性疤痕的原理」一文摘錄改編)

當 真皮層(dermis),尤其是深層真皮層受傷後,皮膚的纖維母細胞(fibroblast)便會開始活躍,並製造膠原蛋白來修復傷口。纖維母細胞適度的 活化是傷口癒合的必要條件,但在某些情況下,它們會過度反應,形成肥厚性疤痕(hypertrophic scar)或蟹足腫(keloid)。

蟹足腫並不等於肥厚性疤痕:
1. 肥厚性疤痕只會侷限在原本的受傷部位。
2. 蟹足腫則會向傷口以外的地方過度增生,而且有時會伴隨著疼痛與癢感,尤其在病灶的邊緣處,這可能是蟹足腫向正常組織擴張造成的發炎現象所導致的症狀。

但這兩者的外觀很類似,皆為纖維母細胞過度活化所致。

容易產生蟹足腫與肥厚性疤痕的情況:
1. 蟹足腫特殊體質:這是產生蟹足腫先決條件。
2. 受傷部位:在皮膚張力(tensile force)較大的位置,為了能讓傷口順利癒合,纖維母細胞較易過度活躍,不當產生過多的膠原蛋白,即使無蟹足腫特殊體質,在這些部位也容易產生肥厚性疤痕。

一般而言,皮膚較易產生蟹足腫或肥厚性疤痕的部位包括:
前胸、肩膀、上背部、耳垂、頸部、關節部位,如肘關節、膝關節。


圖:因燙傷產生的肥厚性疤痕,增生的疤痕組織侷限於原來的受傷部位。攝於台大皮膚部門診。


圖:手術後發生之蟹足腫(keloid),病灶明顯超過原本手術傷口(淡白色疤痕處)之範圍,此為蟹足腫之重要特徵。攝於台大皮膚部門診。


圖:皮膚組織病理圖-此為大腿部位的正常皮膚,中間粉紅色束狀物質即為膠原蛋白束(collagen bundles),膠原蛋白束之間的小藍點就是纖維母細胞(fibroblasts)。攝於台大皮膚科 (病患因大腿皮下脂肪的惡性腫瘤而開刀切除此部位的皮膚)。

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利用分生孢子(conidia)進行皮癬菌的分類辨識

利用分生孢子(conidia)進行皮癬菌(dermatophytes)的分類辨識

台大皮膚科  王修含 醫師

皮癬菌(dermatophytes)是造成大部分皮膚、指甲黴菌感染的病因,可分為三個屬:
Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton

利用顯微鏡觀察其分生孢子(conidia)之型態,可區分此三類皮癬菌:

Trichophyton(髮癬菌屬):
  macroconidia(大型分生孢子): 較少,且壁薄、光滑
  microconidia(小型分生孢子): 其分生孢子多為microconidia

Microsporum(小芽胞癬菌屬/微芽孢菌屬)
  macroconidia: 壁厚且粗大
  microconidia: 不如macroconidia明顯,但亦可出現

圖:Microsporum canis x400 ( 王修含醫師攝於台大皮膚部)

Epidermophyton(表皮癬菌屬)
  只有macroconidia,無microconidia

光動力療法(photodynamic therapy, PDT)簡介

光動力療法(photodynamic therapy, PDT)簡介

台大皮膚科  王修含 醫師

光動力療法(photodynamic therapy, PDT)是以光能長時間照射光敏感物質(photosensitizer,又稱為「激化藥物」),在吸收光能後,光敏感物質可由基態轉化至激發態。當此狀態還原至基態,能量將會釋出,產生單原子氧及自由基,可氧化破壞周圍細胞。



圖片:引用自Nature Reviews Cancer 3, 380-387 (May 2003)
http://www.nature.com/nrc/journal/v3/n5/fig_tab/nrc1071_F1.html

活化的sensitizer可進行兩種反應:
Type I reaction (type I photo-oxidative reaction):
此型反應的光感物質藉由氫或電子的轉移,直接與受質(如細胞膜或細胞分子)反應,將氫原子轉化為自由基(radicals),自由基再與氧分子反應,產生氧化產物(oxygenated products, 1O2),形成細胞毒素,如superoxide, hydroxyl, lipid-derived radicals,進而在體內進行自由基連鎖反應。

Type II reaction (type II photo-oxidative reaction):
此型反應將激發態光感物質本身的能量直接傳遞給氧分子,產生singlet oxygen (1O2),此為高活性的氧分子( a highly reactive oxygen species, ROS),可將許多種生物分子受質(various substrates)氧化,例如蛋白質、脂質、核酸。

上述兩型反應會同時產生,並相互競爭,但因第二型反應產生的單分子氧,與生物分子具有較高效率的作用能力,所以具有較高毒殺細胞的毒性。因此,在進行光動力療法時,type II reaction具有較重要的角色

光動力療法在皮膚科方面有很大的應用潛力,可用於治療皮膚癌等疾病。

參考文獻:
1. Nature Reviews Cancer 3, 380-387 (May 2003)
2. Kalka K, Merk H, Mukhtar H. Photodynami therapy in dermatology. J Am Acad Dermatol 2000; 42; 389-413