使用外用A酸(retinoic acid)的注意事項

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使用外用A酸(retinoic acid)的注意事項

皮膚科王修含醫師 (台大皮膚科青春痘與痘疤特別門診醫師)

外用A酸的正確使用方式：
1.每天晚上塗一次，可全臉都擦。
2.上藥前應先用溫和的洗面劑把臉部洗乾淨。
3.避免藥劑碰觸眼睛、嘴唇、黏膜、鼻孔，以及較敏感的部位。
4.維生素A酸可能增加皮膚的光敏感性，雖然第三代A酸已大幅降低這項副作用，但建議儘量避免日曬，也可使用不會致粉刺(noncomedogenic)的防晒產品。

外用A酸的安全性與有效性：
1.對小於12歲的兒童，尚未有完整的報告。
2.對孕婦的安全性：
美國FDA把痘膚潤歸於C級藥物(簡單的說，FDA把藥物對孕婦的安全性分為ABCDX五級，A級是最安全的，X級是最危險的)，所謂的C級是指這項藥物會對動物造成畸胎，但對人類缺乏完整的研究結果，或是這項藥物對動物或人類都缺乏研究資料。
因此建議孕婦不要使用這項藥物，如果非使用不可，要很小心 (應該沒有非使用不可的情況，治療痘痘有很多種藥物可以選擇。)

懷孕藥物分級
http://www.skin168.net/2012/03/pregnancy-category-definitions.html

外用A酸常見問題：
(1.)如果有刺激反應，可以兩天擦一次嗎?
如果使用外用A酸造成刺激反應，可以減少使用次數。
對於敏感性膚質的人，可以先以小劑量和低頻率的原則，逐漸增加用量，通常在四週內，可讓皮膚完全適應此藥。在療程中應避免去油能力過強的洗面產品，並避開具收斂性與酒精成分的保養品，可減少乾燥與脫皮的現象。

(2.)刺激反應有哪些現象呢?
外用A酸最主要的副作用，就是局部的皮膚刺激性，症狀包括皮膚泛紅、脫皮、乾燥、搔癢、灼熱感，少部份的人甚至會爆發膿皰。

(3.) 外用A酸對粉刺的功效？
簡單地說，A酸可抑制角質細胞分化與增生，矯正毛囊開口的不正常角化，減少毛囊阻塞的狀況，進而讓粉刺不容易生成，適合長期使用。

(4.)擦多久會有效果?
通常擦3-4個月就有不錯的效果。

(5) 第三代A酸和第一代A酸tretinoin的效果比較?
1. 曾有一項研究報告比較adapalene 0.1% gel和tretinoin 0.025%對輕微至中度青春痘的效果: 第三代A酸的作用較快，刺激性較小，穩定性較高，對粉刺的治療效果較好。但長期而言，對於輕度至中度痤瘡的治療效果與第一代A酸相當。(Br J Dermatol 1998;139(Suppl 52):26 –33.)
2. 個人臨床上的經驗，有人對第三代A酸反應不好，但對第一代、第二代A酸反應不錯。每個人的反應未必相同，所以建議需由醫師根據個別狀況，開立最適合的A酸藥物來治療。

什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?

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什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?

皮膚科王修含醫師 (台大醫院皮膚部青春痘與痘疤特別門診醫師)

A酸(retinoic acid)是維生素A的氧化型式，常用於青春痘與粉刺的治療，亦可用於美白用途(如三合一美白藥膏)。…….更多資訊，請參照「外用A酸(retinoic acid)的分類：什麼是第n代外用A酸?」http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

目前外用A酸可分為三代：
第一代A酸：tretinoin
商品名稱為Airol(愛膚露)、Retin-A(蕾婷)、Acned gel(愛克凝膠)等。效果好，但刺激性、副作用也大。

第二代A酸：isotretinoin
(嚴格而論，isotretinoin仍應歸於與tretinoin同類的第一代A酸，並不是真正的第二代A酸)
商品名稱為Isotrex(愛索思)，也有結合isotretinoin 0.05%和紅黴素erythromycin 2%的型式，叫作Isotrexin。降低第一代A酸的副作用，使光敏感性、刺激性、致畸胎性下降。

第三代A酸：adapalene
改良第一代與第二代A酸的皮膚刺激性，是目前最溫和的外用A酸。adapalene成分的藥物有兩種劑型：膠質(gel)型式有0.1%和0.3%兩種濃度，乳膏(cream)型式則為0.1%。Differin(痘膚潤)是第三代的外用維它命A酸，成分是0.1%的adapalene，屬膠質劑型。

第三代A酸adapalene和第一代A酸tretinoin的比較：
一般人的直覺認為對皮膚刺激性大的第一代A酸效果最好，但曾有一項研究報告比較adapalene 0.1% gel和tretinoin 0.025%對輕微至中度青春痘的效果：…….更多資訊，請參照「外用A酸(retinoic acid)的分類：什麼是第n代外用A酸?」http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

小結：
1. 由上述研究報告可知：…….更多資訊，請參照「外用A酸(retinoic acid)的分類：什麼是第n代外用A酸?」http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

藏毛竇(pilonidal sinus)和藏毛囊腫(pilonidal cyst)

On 週一下午CSTE 由王修含醫師撰寫In 櫻花雷射2 則迴響

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藏毛竇（pilonidal sinus )和藏毛囊腫( pilonidal cyst）

台大皮膚科王修含醫師

1. 什麼是藏毛竇？
「藏毛竇」是pilonidal sinus的中文譯名，藏毛竇（pilonidal sinus )和藏毛囊腫( pilonidal cyst）常一起發生，，是一種軟組織內藏毛髮的疾病，常發生在臀部股溝附近，合稱為藏毛疾病(Pilonidal disese)。

圖：藏毛疾病(pilonidal disease)，這是一位年約20歲的年輕成年男性。病灶位於臀部股溝上方，同時可見到多毛體質。(攝於台大皮膚科病房)

2. 形成原因？
此病較常影響10幾歲到20幾歲的成人，25歲之後的發生率會下降，在40歲之後就幾乎很罕見。
發病的平均年齡：男性21歲，女性19歲，女性發生年齡較早可能與女性青春期較早有關。

藏毛疾病的男女患病比例約為3至4:1，但在孩童恰好相反，女孩較常發生，也是4:1。

形成藏毛疾病的危險因子包括：
(1) 毛髮：多毛、毛髮特徵(例如毛髮的卷曲度、粗糙度、生長速度)
(2) 性別：成年男性
(3) 職業與習慣：司機、坐著工作的人、臀部常摩擦
(4) 較深的股溝、股溝內生長毛髮
(5) 肥胖
(6) 局部創傷
(7) 個人衛生習慣
(8) 白種人比黃種人、黑人更易發生。
據統計，罹患藏毛疾病者，有38%具有家族病史，且肥胖者較易復發。

圖：藏毛竇(pilonidal sinus)的組織病理圖，低倍x20。(感謝張家華醫師提供)

圖：藏毛竇(pilonidal sinus)的組織病理圖，高倍x400，可見到散布於軟組織中的毛髮。(張家華醫師提供)

3. 如何改善或治療？
內科療法：對病灶注射酚溶液(phenol)，但相當疼痛。
外科療法：手術切除。

4. 術後傷口處理方式？
慢性藏毛竇在手術切除後的傷口，有兩種處理方式：
(1) 直接縫合(primary wound closure)
優點：若未遭受感染，則傷口癒合較快。
缺點：有16%的機會發生傷口癒合失敗，因為傷口縫合處有張力存在，而且慢性藏毛竇的病灶，即使在努力清創並切除後，仍有可能殘留感染源。

(2) 不縫合，保持傷口開放，讓傷口逐漸自行癒合(wound healing by secondary intention)
優點：復發機率較低。
缺點：傷口照顧不便，須頻繁地換藥。

5. 手術後會再復發嗎？
有可能復發，而且肥胖者較易復發。

以雷射方式輔助藏毛竇與藏毛囊腫的處理，預防疾病的復發，近年來已是學界在治療上的建議，在筆者的經驗中，也確實有相當明顯的效果。可考慮請有藏毛竇治療經驗的皮膚科醫師，針對好發部位進行多次雷射除毛，比較可能永久根除，預防復發。
相關研究文獻可參照：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=pilonidal+sinus+laser

6. 有什麼禁忌？(ex吃的方面……..)
藏毛竇與飲食無關，並無特殊禁忌。宜注意前述的危險因子，儘量避免。

外用A酸(retinoic acid)的作用原理

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外用A酸(retinoic acid)的作用原理

皮膚科王修含醫師 (台大醫院皮膚部青春痘與痘疤特別門診醫師)

外用維他命A酸(retinoic acid)是維生素A的衍生物，簡稱A酸，對於治療青春痘和粉刺有良好的效果。外用A酸最主要的副作用，就是局部的皮膚刺激性，症狀包括皮膚泛紅、脫皮、乾燥、搔癢、灼熱感，少部份的人甚至會爆發膿皰。

外用A酸的作用原理：
1. 調節皮膚細胞的分化與增生：
A酸可以減緩皮膚的老化速度，並減少紫外線對皮膚造成的傷害，預防皮膚癌的形成。

2. 促進表皮角質層的角化現象正常化：
減少老舊角質細胞之間的粘連，讓死亡的角質細胞可順利脫離表皮層(desquamation)，避免堆積，所以皮膚會比較光滑。
並可增進毛囊上皮的代謝，加速角質細胞的脫離，使成熟的粉刺可排出，並抑制粉刺的生成。

3. 抑制痘痘元兇痤瘡桿菌的生存：
外用A酸藉由上述作用，改變毛囊與皮脂腺的環境，使屬於厭氧菌的痤瘡桿菌(Propionebacterium acnes)不易生存。

4. 促進合成膠原蛋白：
刺激纖維母細胞，增強製造膠原蛋白的能力，可增加皮膚彈性，並淡化細紋。

5. 加速堆積於表皮層黑色素的脫落速度：
因為角質細胞容易從表皮脫落，所以也可減少黑色素在表皮層的堆積，可淡化表皮層的黑斑。

6. 調節免疫活性：
有些研究報告顯示外用A酸具有直接免疫調節活性(immunomodulatory activity)。

7. 抑制皮膚的發炎反應
第三代A酸Adapalene亦可抑制微粉刺(microcomedone)形成與細菌抗原造成的發炎反應。外用A酸透過抑制中性球的趨化反應 (neutrophil chemotaxis，中性球是一種白血球，可造成發炎反應)與「脂氧合酶代謝路徑」(lipoxygenase pathyway)，達到抑制皮膚發炎反應的效果。

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素
 http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html

3. 外用A酸十大須知
 http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

4. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

5. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
 http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

6. 青春痘治療：口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用
 http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

7. 同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

8. 痘疤的種類與治療原則：色素性痘疤、凸疤、凹疤
 http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

9. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕)：形態分類與治療方法
 http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

10. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
 http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

11. 如何消除紅痘疤？
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

參考資料：
1. Irby CE, Yentzer BA, Feldman SR. A review of adapalene in the treatment of acne vulgaris. J Adolesc Health. 2008 Nov;43(5):421-4. doi: 10.1016/j.jadohealth.2008.06.005.

2. Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW, Zouboulis CC, Gollnick H. Topical retinoids in acne–an evidence-based overview. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Dec;6(12):1023-31. doi: 10.1111/j.1610-0387.2008.06741.x. Epub 2008 May 13.

腎臟病造成的皮膚病變–後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis，簡稱APD)

On 週六下午CSTE週二上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 櫻花雷射4 則迴響

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由於Yahoo奇摩部落格將停止服務，
本文之完整版已搬遷至「尿毒症、糖尿病的皮膚病變–後天穿透性皮膚病」：
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腎臟病造成的皮膚病變–後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis，簡稱APD)

台大皮膚科王修含醫師

簡介
後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis，簡稱APD)，是發生於慢性腎衰竭與糖尿病患者的一種皮膚疾病，尤其是糖尿病造成腎病變(diabetic nephropathy)，因而接受血液透析(hemodialysis，俗稱「洗腎」)者最常發生。

臨床與病理特徵
臨床表現上可見到具搔癢感且中央部位凹陷的角化丘疹與結節，
在皮膚病理下則可發現表皮陷落，其中具有深染嗜鹼性(basophilic)的物質，
包括細胞殘跡、變性的膠原蛋白(collagen)與彈性纖維(elastic fiber)，這些物質以穿透表皮的形式排出體表(transepidermal elimination)。

。

圖：這是一位72歲女性腿部的病灶，她患有糖尿病、高血壓、末期腎臟疾病(End-Stage Renal Disease, ESRD)，正在接受血液透析(hemodialysis)，雙腿搔癢已有10年之久。(王修含醫師攝於台大醫院皮膚科照會)

圖：這些病灶即為「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis，簡稱APD)」，具搔癢感，中央部位呈現臍狀凹陷，具有角化特徵的丘疹/結節。(王修含醫師攝於台大醫院皮膚科照會)

：

圖：「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的低倍皮膚病理表現(x40)，此為上圖病患之皮膚切片染色結果。可見到表皮陷落並有深染嗜鹼性(basophilic)的物質，包括細胞殘跡、變性的膠原蛋白(collagen)與彈性纖維(elastic fiber)，這些物質以穿透表皮的形式排出體表(transepidermal elimination)。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

圖：「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的低倍皮膚病理表現(x40)。
此為病灶的中央與右翼部位。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

圖：「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的高倍(x100)皮膚病理表現。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

圖：「後天穿透性皮膚病(acquired perforating dermatosis/APD」的高倍(x400)皮膚病理表現。(王修含醫師攝於台大皮膚科)

形成的病理機轉
APD的病因尚不完全明瞭，但推測可能與搔抓(因癢感所致)、受傷或摩擦(不一定會癢，例如日本曾有案例因跪坐，病灶發生在膝蓋)，以及微血管病變(microvasculopathy)有關。

洗腎病患常有尿毒性搔癢症(uremic pruritus)，而APD的病灶常伴隨癢感，也可能排列成直線狀(這意味著可能是抓出來的)，在給予止癢治療後病灶會改善。APD常會發生於糖尿病所致的腎病變，糖尿病可能造成血管病變，惡化血液循環，局部的皮膚在這種狀況下，若再發生搔抓或受傷，可能使真皮層的細胞壞死。

無糖尿病的腎病變患者(例如阻塞性腎病變obstructive nephropathy、高血壓腎硬化hypertensive nephrosclerosis、慢性腎炎chronic nephritis等)，也可能會出現APD，他們的皮膚可能會有鈣鹽的不正常堆積，引發局部的發炎反應，使得該處的結締組織變性。

這些不正常的壞死細胞與變性物質，最後直接穿透表皮層，排出體外，形成「後天穿透性皮膚病」的特殊表現。

治療
首先應控制搔癢，可採用口服抗組織胺、鎮靜劑或光線治療(phototherapy)。
在病灶部位可塗抹外用類固醇、維他命A酸，施以冷凍治療，或病灶注射類固醇，亦可採用光線治療。

痣 (nevus, 色素母斑)

On 週五上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 台灣皮膚科醫學會提供

痣 (nevus, 色素母斑)

痣可長在任何部位﹐多為褐色斑點。其數目可多可少﹐可能在出生前即已註定。這些痣多數在二十歲以前出現﹐但也可能晚一點出現。每顆痣自有獨特的生長模式。在成長的過程中﹐有些痣的顏色可能不變﹐但多數一開始像雀斑一樣平﹐隨著年齡的增加而慢慢變大、變凸、顏色變淡、甚至長出毛髮﹐最後逐漸消失(平均50年)。雖然在青春期、懷孕或曝曬日光後﹐可能發現顏色變深或新生的痣﹐但一般來說很少出現癌化現象。由於痣的顏色、形狀、大小﹐從外觀上看起來都不儘相同﹐若是無法確定或出現任何變化﹐可向您的皮膚科醫師諮詢。

其他色素斑

一、雀斑(freckle)﹕通常在孩提時出現﹐為褐色斑。在日曬後顏色變深﹐而在冬季則變淺﹐多分布在臉、頸及上背等處。

二、曬斑(lentigo, lentigines)﹕日曬後在臉、肩膀、雙手、手腕、手背等處出現的灰棕色斑點。

三、老人斑(seborrheic keratosis)﹕又叫脂漏性角化。進入中年後﹐出現在臉、身體、四肢之棕色、平或微凸、可大可小的斑點。

那些情形可能是黑色素細胞癌(malignant melanoma)?—ABCD準則

一、A (Asymmetry) 不對稱性﹕痣的一半與另一半不符合

二、B (Border) 邊緣﹕不規則或模糊不清

三、C (Color) 顏色﹕不均勻

四、D (Diameter) 大小﹕直徑大於六公厘或有變大的情形

處理準則

一、大多數的痣不需處理。但若家族中或本人曾有不典型的母斑或罹患黑色素細胞癌﹐則必須定期觀察。

二、若外觀上與其他痣不同(如大小、形狀、顏色的改變及出血、癢或疼痛的情形)﹐就必須小心謹慎﹐不可諱疾忌醫。可請皮膚科醫師進一步確認或安排切片檢查。

三、皮膚切片是一簡單、迅速且無害的檢查﹐可以提供找早期診斷﹐不會造成癌細胞的擴散。

四、倘若確定是皮膚癌﹐則須視癌細胞侵犯的深度及轉移的程度﹐安排進一步的治療。

五、若想去除痣以改善外觀﹐亦可諮詢您的皮膚科醫師。

臺灣皮膚科醫學會提供 http://www.derma.org.tw

原作者：蔡宜政醫師

(轉錄)不當服用中藥造成的洗腎 -談「馬兜鈴酸腎病變」之腎衰竭

On 週二上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 櫻花雷射1 則迴響

前言：
我的皮膚科門診偶爾會遇到病人同時服用中草藥的情況，
本文中的馬兜鈴酸也曾有人拿來治療皮膚病。

對於中草藥的療效，由個人的生活經驗來看，我是持肯定態度的。
只是中藥和西藥一樣，也可能會出現嚴重的副作用，使用上必須謹慎。
謹以此文提供參考。
(註：西藥亦可能出現腎毒性，造成洗腎，轉錄本文之用意並非貶損中草藥之價值。)
by 台大皮膚科王修含醫師

本文轉錄自腎臟專科鄭宏益醫師的部落格

「腎臟~聖戰☏⑨①①」

談「馬兜鈴酸腎病變」之腎衰竭

2007/01/03 12:16

中藥是安全的嗎？

尿毒症的盛行率與發生率

•國內需洗腎末期腎病患者達五萬人。

•國人尿毒症盛行率為每百萬人口一千四百人，全球僅次於日本，因尿毒症死亡人數也僅次於美國。

•台灣末期腎病的盛行率與發生率幾乎高居世界之冠，超過很多歐洲國家兩倍以上。

•每年新增個案多達六千人，平均每年增加12-15%的病人。

什麼是『中草藥腎病』？什麼是『馬兜鈴酸腎病』？

『中草藥腎病』等同『馬兜鈴酸腎病-AAN』

中藥是安全的嗎？

•早期的尿毒症八成是慢性腎小球腎炎，更令人驚訝的是有10-20%的尿毒症是因服用中草藥造成的間質性腎炎。到今天約只有1/3半的尿毒症病人是源於慢性腎小球腎炎，有1/3是糖尿病人。

2005年台灣新發生尿毒症的成因：

1.糖尿病【糖尿病腎病變】 39.2 %

2.腎絲球腎炎(蛋白尿) 26.8 %

3.間質性腎炎 (腎毒性藥物，如止痛藥、有止痛藥、不明成份減肥藥或中草藥…) 6.9 %

4.高血壓 2.9%

5.不明原因

•華人一向迷信中草藥，五千年的博大精深文化衍生出的中草藥，常被當作是惡疾最後的救命丸，更甚者病人常認為中草藥絕無副作用，因中草藥不像西藥有列出適應症及副作用。

•沒有講、沒有寫，經自由心証就表示中草藥沒有副作用。

•其實藥即是毒，所有藥品都有副作用；其藥性與毒性，與藥物使用的劑量及期間有關。

什麼是『中草藥腎病』？

•中草藥災難性藥害的起因 1990年5月至1992年5月年輕婦女服用含有中草藥成分的減肥藥後，發生快速進行性纖維化間質腎炎的病例。

•首先在1993年被提出，比利時的醫師報導，發現一家減肥診所誤將含有馬兜玲酸 ( 一种己知的腎毒素 )的中藥廣防己 ( Aristolochia fanchi )代替了原藥方中無毒的粉防已 ( Stephamia tetrandra ) 使用，結果先後造成 100 多例所謂“中草藥腎病”( Chinese herbs nephropathy，CHN )。

•該國的所有病例 (105 例 )都發生在誤用中草藥的同一家診所。

•其典型的臨床表徵包括不明原因的腎衰竭，血壓正常或稍偏高，相對於腎功能不全之程度，貧血較嚴重，無或輕微蛋白尿，無顯著尿液沈渣。

•雖然停藥，腎功能仍快速惡化。

馬兜鈴酸

•至少含有六種構造不同的化學物質，其中以Aristolochic acid I, (AAI)和 Aristolochic acid II, (AAII)最為重要。

•早期的動物實驗顯示馬兜鈴酸顯著的增強吞噬細胞的吞噬功能，提高動物抗菌能力和免疫功能也有抗癌作用，用於治療各種感染症，皮膚病，提升腫瘤病人的免疫力，和腫瘤病人化學治療後的白血球減少。

•曾用來治蛇咬傷、關節炎、痛風。

•但在人體施行臨床試驗，不見上述療效。

為何減肥藥及治酸痛的中草藥內，常含馬兜鈴酸呢？

•由中草藥藥理學來看，馬兜鈴酸的效用包括利尿、減肥、保養補身、降火、保肝、腎病、風濕病、關節酸痛、心臟病、皮膚病、降血脂、清肺、氣喘痰多、感冒、失聲、腸胃病、性病、膀胱炎、婦科疾病等，在中藥界使用相當廣泛。

•含馬兜鈴酸的中草藥不少，已知馬兜鈴科馬兜鈴屬的中藥材如：關木通、廣防已、青木香、天仙藤、朱砂蓮、尋骨風、青香藤、南木香、通城虎、假大薯、淮通、管南香、鼻血雷、白金古欖等，以及馬兜鈴科細辛屬的中藥材如：細辛、黃細辛、花臉細辛、召葉細辛、杜衡、金耳環等，都含馬兜鈴酸。

•中藥方劑「龍膽瀉肝湯」所用的木通，有時採用關木通，因此在大陸曾造成多人腎衰竭的事件。

•這帖保肝利濕的方劑在國內的使用也很普通。

•有中醫師因長期服用GMP藥廠的合法科學中藥「龍膽瀉肝湯」而導致腎衰竭須終生洗腎。

•長庚醫院中醫分院：龍膽瀉肝湯的效用是「瀉肝膽實欠，除下焦濕熱」，包括急性肝炎、膽炎、結膜炎、腎盂炎、子宮內膜炎等都是適應症。

中草藥腎病

•其實一種中草藥而有不同藥名；或同藥名卻有數種不同中草藥，常發生張冠李戴的事情。藥名混亂造成誤食。

•因”廣防己”含馬兜鈴酸，具細胞毒性造成腎間質細胞缺血及纖維化，可引起急性腎衰竭或慢性腎衰竭，其致病機轉與服下的馬兜鈴酸劑量及服藥期間，有密切關聯。

國際上對含中藥的管理

•波蘭、日本、中國等國家報道木通中毒致腎損害提出的所謂中草藥腎病 ( Chinese herbs nephropathy )。

•1999年8月，英國首次報導2例用關木通替代了川木通所致的特異性腎病。

•1999年英國兩例因治療濕疹而服用關木通草藥者發生中草藥腎病。

•1999年7月英國也禁售。

•隨後加拿大、澳大利亞和德國也相繼禁售。

•2000年7月美國FDA禁止馬兜鈴屬草藥進口，並收回市場上含該類成分中成藥，實施對進口藥材及其製劑是否含有馬兜鈴酸成分的檢查。

•美國的禁令像一道骨牌，旋即法國，西班牙，埃及等十多個國家紛紛做出相應禁令。

1964年中國吳松寒醫師在”江蘇中醫雜誌”發表2例木通所致急姓腎衰竭報告

•應用大劑量木通能使腎衰竭而死中毒死亡病例：

•男35歲，因扭傷腰痛，自購木通二兩二錢，煎湯頓服，服藥后腰痛加劇，尿量逐漸減少，眼眨發脹，頭暈、頭痛，厭食、嘔吐，神疲，繼而出現無尿，大便溏黑。煩躁，上下肢有不規則抽搐，神志時清時糊。

•經十天搶救無效腎功能衰意而死亡。(摘于洪用森等<<應用大劑量木通能使腎功能衰竭而死>>浙江中醫雜誌 )。

•木通中毒性腎損害患者還常有迅速發生的貧血。文獻16例測血色素，中、重度貧血8例(50%)。本組例2、例1分別呈中、重度貧血。此外，本病患者血壓多正常或輕度升高。

•木通中毒的毒理成份尚不明確。文獻報道的病例多數未注明木通類別，而國內民間流行的多爲關木通。

•已知關木通含馬兜鈴酸A、B、D。

•其中馬兜鈴酸A對離體兔腎血管有一定收縮作用。這是否可用來解釋本病比較突出的腎小管功能障礙值得研究，因爲腎血流分佈的特點決定了腎小管間質較易遭受缺血性損傷。

馬兜鈴酸腎病（ AAN ）

•含AA的中藥很多，包括關木通、廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風、朱砂蓮等10餘種。

•大陸已知病例中，急性AAN主要是服大劑量關木通煎劑引起，而慢性AAN及腎小管功能障礙型AAN則主要由服含關木通、廣防己或青木香的中成藥致成，其中最主要的中成藥是龍膽瀉肝丸，可能與其應用廣泛相關。

臨床表現
1. 急性馬兜鈴酸腎病 : •急性AAN常在短期（甚至一次）大量服用含AA中藥後發生。

•臨床表現主要為少尿或非少尿性ARF, 可伴腎性糖尿。

•還常有腎外表現，如消化道症狀噁心、嘔吐，血液系統表現貧血、血小板減少，肝功能損害及神經系統異常（視聽力障礙、震顫）等。

2. 慢性馬兜鈴酸腎病

•患者多在持續或間斷小量服用含AA藥物後出現症狀，主要為慢性腎小管–間質腎病表現。

•尿化驗呈腎性糖尿及輕度蛋白尿，低比重及低滲透壓尿，腎功能呈進行性損害，但進展速度不一。

•部分患者進展快，半至1年進入終末腎衰竭，部分患者隱襲進展，10餘年才達尿毒癥。常伴貧血（貧血出現較早）及輕、中度高血壓。超音波常發現腎臟縮小，且雙腎大小可不對稱（長徑相差1cm以上）。

3．腎小管功能障礙型

•患者常於間斷小量服含AA藥物後數月出現症狀，主要表現為腎小管酸中毒和（或）Fanconi綜合症(糖尿、胺基酸尿)，同時伴腎小管濃縮功能障礙，而血清肌酐及尿素氮基本正常。

馬兜鈴酸腎病

•上面三型AAN的表現可有一定重疊，如少數急性或慢性AAN病人能伴隨出現腎小管酸中毒。

•另外，此三型AAN間也存在一定轉換，最常見者為重症急性AAN向慢性轉換，或腎小管功能障礙型AAN病人半年後轉換成慢性AAN。

治療

•對AAN目前尚無成熟治療方法。

•比利時醫師Vanherweghem等曾用類固醇治療慢性AAN。故證實類固醇在延緩慢性AAN進展上有效。這是很有前瞻性對照研究。 Vanherweghem JL. et al., AJKD 1996;27:209-15

•類固醇治療的適應證及具體用藥方案（始量多少、如何減量、維持多久）目前尚無定論，仍需摸索。

預後

•1981年德國學著發現馬兜鈴酸能引起基因突變。

•自1982-1988年間Mengs及其同事相繼發表論文，證明在鼠類具有強烈致癌作用，只要連續使用三週至三個月，就會產生胃癌，以後陸續有引起淋巴癌和肺癌的報告發表。

•在慢性馬兜鈴酸腎病換者，中草藥腎病變病人洗腎後，觀察一段時間，發現約八成病人確實數年後併發癌症，以泌尿系統移行性細胞癌(膀胱移行上皮細胞癌及腎盂癌)居多。

•慢性AAN患者若出現明顯的血尿，即應高度懷疑泌尿系癌症，而須進一步檢查。

衛生署公告: 我國衛生署及毒藥物醫學界於民國92年11月初疾呼禁用含馬兜鈴酸中藥，並註銷50張中藥証，彼時人心惶惶確實引起民眾一陣恐慌。

衛生署中藥委員會:

•行政院衛生署中藥委員會召開記者會時，展示含馬兜鈴酸的關木通及未含馬兜鈴酸的川木通供民眾辨識。

•但連GMP藥廠，健保給付的合法中藥，製作過程都發生差錯，國人服中草藥時須戒之慎之。

已經在洗腎了，吃中草藥沒關係吧？

•尿毒症病人說: 我服的這些中草藥又不是治腎臟的。

•其實中草藥內的電解質如鉀離子及污染的重金屬，常造成病人身體的不適及死亡。

•鉀離子是存在於植物根莖葉中的一種成分，只要是濃縮的中草藥，鉀離子的含量都很高。

•鉀離子具強烈的心臟毒性及肌肉麻痺作用，尿毒症病人，無法將鉀離子由尿中排泄，故堆積在體內，血液中鉀離子濃度超過7meg/L時，就可能引起心臟麻痺死亡，故尿毒症患者服中草藥未蒙其利先受其害。

行醫經驗之所見(一)

•一位貴婦年約五十歲因健康檢查發現Cr 5.6，自認是一位美食專家從不亂吃東西。也否認近幾個月以來曾吃止痛藥或中草藥

•經醫師仔細問診下該名女病患有長期喝能量水(礦泉水)之習慣。

•經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎。高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。

行醫經驗之所見(二)

•一位少女年約十七歲因健康檢查發現為Cr 2.6及貧血。

•經醫師仔細問診下，該名女病患有長期服用豐乳丸之習性，由媽媽提供的。

•經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎，高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。

行醫經驗之所見(三)

•一位年約三十歲未婚女性，近日因頭暈、噁心到院檢查，發現Cr 4.6，有貧血。

•經醫師仔細問診下，該名女病患曾喝過由母親旅遊從某農莊泡製之鹿茸酒(但是該母親有喝卻沒事）。

•經腎臟切片證實為慢性間質性腎炎。高度懷疑與中草藥腎病或是馬兜鈴酸腎病有關。

結論

•含馬兜鈴酸 (aristolochic acid, AA)的中草藥可引起腎損害。

•急性腎衰竭（ARF）病例是大陸吳松寒1964年最先報導，由服大劑量木通煎劑引起。

•慢性進行性腎衰竭病例卻為比利時學者Vanherweghem 等1993年最早報告，是服含廣防己的減肥藥造成。

•國外常將此病稱為“中草藥腎病”，該命名顯然不妥，國內學者建議將其稱為“馬兜鈴酸腎病”　(aristolochic acid nephropathy，AAN)。

•接觸含馬兜鈴酸類之中草藥的人，可以出現各種輕、中、重度或無腎病變之結果(量? 個人體質?)。

•服用中草藥多久才會引發中草藥腎病，並不能確定(數周、數月或數年都有可能；甚至只服過幾帖藥也有可能)。

•即使經合格中醫師處方或合法科學中藥，仍非絕對安全無害的。(常因中草藥發生誤認而張冠李戴或製作過程發生差錯)

•不要抱著有病治病、無病強身之錯誤進補觀念，而造成自己的遺憾。

•對第四台或地下電台的藥品廣告，其成分不明，也許含有止痛藥、馬兜鈴酸、重金屬等，常引起肝腎中毒，要小心。

蟹足腫與肥厚性疤痕是如何產生的？

On 週二上午CSTE 由王修含醫師撰寫In 疤痕、青春痘疤治療1 則迴響

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http://www.skin168.net/2013/10/keloid-hypertrophic-scar-mechanism.html，謝謝！

蟹足腫與肥厚性疤痕是如何產生的？-發生蟹足腫與肥厚性疤痕的病理機轉

台大皮膚科王修含醫師

(為方便網友由標題搜尋文章，本文自「注射肉毒桿菌素治療蟹足腫與肥厚性疤痕的原理」一文摘錄改編)

當真皮層(dermis)，尤其是深層真皮層受傷後，皮膚的纖維母細胞(fibroblast)便會開始活躍，並製造膠原蛋白來修復傷口。纖維母細胞適度的活化是傷口癒合的必要條件，但在某些情況下，它們會過度反應，形成肥厚性疤痕(hypertrophic scar)或蟹足腫(keloid)。

蟹足腫並不等於肥厚性疤痕：
1. 肥厚性疤痕只會侷限在原本的受傷部位。
2. 蟹足腫則會向傷口以外的地方過度增生，而且有時會伴隨著疼痛與癢感，尤其在病灶的邊緣處，這可能是蟹足腫向正常組織擴張造成的發炎現象所導致的症狀。

但這兩者的外觀很類似，皆為纖維母細胞過度活化所致。

容易產生蟹足腫與肥厚性疤痕的情況：
1. 蟹足腫特殊體質：這是產生蟹足腫先決條件。
2. 受傷部位：在皮膚張力(tensile force)較大的位置，為了能讓傷口順利癒合，纖維母細胞較易過度活躍，不當產生過多的膠原蛋白，即使無蟹足腫特殊體質，在這些部位也容易產生肥厚性疤痕。

一般而言，皮膚較易產生蟹足腫或肥厚性疤痕的部位包括：
前胸、肩膀、上背部、耳垂、頸部、關節部位，如肘關節、膝關節。

圖：因燙傷產生的肥厚性疤痕，增生的疤痕組織侷限於原來的受傷部位。攝於台大皮膚部門診。

圖：手術後發生之蟹足腫(keloid)，病灶明顯超過原本手術傷口(淡白色疤痕處)之範圍，此為蟹足腫之重要特徵。攝於台大皮膚部門診。

圖：皮膚組織病理圖-此為大腿部位的正常皮膚，中間粉紅色束狀物質即為膠原蛋白束(collagen bundles)，膠原蛋白束之間的小藍點就是纖維母細胞(fibroblasts)。攝於台大皮膚科 (病患因大腿皮下脂肪的惡性腫瘤而開刀切除此部位的皮膚)。

利用分生孢子(conidia)進行皮癬菌的分類辨識

On 週一下午CSTE 由王修含醫師撰寫In 皮膚黴菌學 mycology

利用分生孢子(conidia)進行皮癬菌(dermatophytes)的分類辨識

台大皮膚科王修含醫師

皮癬菌(dermatophytes)是造成大部分皮膚、指甲黴菌感染的病因，可分為三個屬：
Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton

利用顯微鏡觀察其分生孢子(conidia)之型態，可區分此三類皮癬菌：

Trichophyton(髮癬菌屬):
macroconidia(大型分生孢子): 較少，且壁薄、光滑
microconidia(小型分生孢子): 其分生孢子多為microconidia

Microsporum(小芽胞癬菌屬/微芽孢菌屬)
macroconidia: 壁厚且粗大
microconidia: 不如macroconidia明顯，但亦可出現

圖：Microsporum canis x400 ( 王修含醫師攝於台大皮膚部)

Epidermophyton(表皮癬菌屬)
只有macroconidia，無microconidia

光動力療法(photodynamic therapy, PDT)簡介

On 週四下午CSTE 由王修含醫師撰寫In 皮膚雷射光電

光動力療法(photodynamic therapy, PDT)簡介

台大皮膚科王修含醫師

光動力療法(photodynamic therapy, PDT)是以光能長時間照射光敏感物質(photosensitizer，又稱為「激化藥物」)，在吸收光能後，光敏感物質可由基態轉化至激發態。當此狀態還原至基態，能量將會釋出，產生單原子氧及自由基，可氧化破壞周圍細胞。

圖片：引用自Nature Reviews Cancer 3, 380-387 (May 2003)
http://www.nature.com/nrc/journal/v3/n5/fig_tab/nrc1071_F1.html

活化的sensitizer可進行兩種反應：
Type I reaction (type I photo-oxidative reaction):
此型反應的光感物質藉由氫或電子的轉移，直接與受質(如細胞膜或細胞分子)反應，將氫原子轉化為自由基(radicals)，自由基再與氧分子反應，產生氧化產物(oxygenated products, 1O2)，形成細胞毒素，如superoxide, hydroxyl, lipid-derived radicals，進而在體內進行自由基連鎖反應。

Type II reaction (type II photo-oxidative reaction):
此型反應將激發態光感物質本身的能量直接傳遞給氧分子，產生singlet oxygen (1O2)，此為高活性的氧分子( a highly reactive oxygen species, ROS)，可將許多種生物分子受質(various substrates)氧化，例如蛋白質、脂質、核酸。

上述兩型反應會同時產生，並相互競爭，但因第二型反應產生的單分子氧，與生物分子具有較高效率的作用能力，所以具有較高毒殺細胞的毒性。因此，在進行光動力療法時，type II reaction具有較重要的角色。

光動力療法在皮膚科方面有很大的應用潛力，可用於治療皮膚癌等疾病。

參考文獻：
1. Nature Reviews Cancer 3, 380-387 (May 2003)
2. Kalka K, Merk H, Mukhtar H. Photodynami therapy in dermatology. J Am Acad Dermatol 2000; 42; 389-413

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皮膚科王修含醫師部落格

月份: 十月 2008

使用外用A酸(retinoic acid)的注意事項

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